胡希恕经方医学：（医案）中医药治疗老年发热_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

胡希恕经方医学：（医案）中医药治疗老年发热

大病专治王医师 • 2020年7月8日 pm3:33 • • 阅读 1411

按语：吴灿师兄敏学精思，用功勤苦，曾长期主持冯老每周医案在线学习，老师在海南学术指导期间，亦积极组织跟诊学习讨论等，深得六经辨证之心法。本例发热案总结，正反对比，深刻入微，彰显了经方辨证的思路与规范所在。其诊余自省的精神也是特别值得我们学习的。

六经虽同，方证不同，失败教训，不得不记！

符某，男，71岁

病案号：901879220

初诊：2016-10-30 08:54:04

发热3天，最高38.0°C，曾在卫生室静滴2天（具体不详）。刻下症见：现发热37.4°C，口干渴，饮水不解渴，咽干无咽痛，无汗恶寒，嗳气无反酸，头昏干呕，偶咳嗽，腹胀，矢气，腰痛，无胸闷，无胸痛，纳差，大便稀溏，日1-2次，尿黄，舌淡红，白苔罩黄根腻，脉略数。

双肺呼吸音清，无干湿性啰音。自诉昨日双下肢轻度浮肿，现无。

辨证：三阳合病夹饮

处方：小柴胡汤合麻杏石甘汤加味

柴胡25g 黄芩10g 半夏15g 党参15g

炙甘草5g 石膏45g 麻黄15g 薏苡仁30g

苦杏仁10g 苍术10g 陈皮30g 生姜3片大枣5枚

共两剂水煎两次,合并煎液,分四次服，每间隔2小时服药一次，日一剂。

二诊（2016-10-31 16:48:05）：体温波动在37.1-37.5°C，现37.4°C，仍口干渴，不苦，稍恶风寒，干呕缓解，腹胀纳差，双下肢乏力，头昏重，无明显咳嗽，夜尿频，5-6次，纳差乏力，大便稍干，舌淡红，白苔根腻较厚，脉缓。

辨证：三阳合病夹饮

处方：小柴胡汤合五苓散

柴胡25g 黄芩10g 半夏15g 党参15g

炙甘草5g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻15g

白术30g 桂枝10g 生姜3片大枣5枚

共两剂水煎两次,合并煎液, 分四次口服，日一剂。

11月1日上午请黄守林副院长诊治，行相关检查后，考虑上感，未用西药，建议继续口服中药治疗。

三诊（2016-11-3 11:01:45）：1号服药下午热退，2号体温正常。现干咳，稍口干，夜间干咳明显，微汗出，盗汗，纳可，失眠多梦，大便稀溏，日3次，舌淡胖，白苔根腻，脉缓。

辨证：太阳阳明合病夹饮

处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤加味

用药情况：（全成分颗粒冲剂）

桂枝颗粒8g 炙甘草颗粒5g 生龙骨颗粒15g 生牡蛎颗粒15g

法半夏颗粒15g 厚朴颗粒10g 炒紫苏子颗粒15g 茯苓颗粒25g

生姜颗粒15g 桔梗颗粒15g 炒苦杏仁颗粒10g 生薏苡仁颗粒30g

苍术颗粒10g 陈皮颗粒30g

共三剂用法：一天两次每次1/2剂，开水冲服,bid。

回访：服药后咳嗽逐渐缓解，故未再复诊。

辨证分析：

辨六经：发热，无汗恶风，腰痛，乃太阳表证；咽干、头昏干呕，纳差，考虑少阳病；口干渴，饮水不解渴，尿黄，考虑阳明里热；咳嗽，腹胀，大便稀溏，考虑兼夹水饮内停，故六经辨证为太阳少阳阳明合病夹饮。

辨方证：首诊考虑“三阳合病治从少阳”，同时认为太阳表邪及阳明里热均明显，故合用麻杏石甘汤解表清热，加苍术陈皮健脾祛痰。但是，从治疗效果来看，首诊辨方证不够恰当！二诊时，患者症状基本同前，故辨六经仍为三阳合病夹饮，但这次有一个非常重要的症状“夜尿频，5-6次”，考虑微热消渴、小便不利是非常典型的五苓散方证，因此处方予小柴胡汤合五苓散，服药半剂即小便自利，热渐退。三诊，咳嗽，微汗出，盗汗等，考虑太阳阳明合病夹饮，予桂甘龙牡汤合半夏厚朴汤加味，经治疗后，愈！

心路省察：本案首诊当予柴胡五苓汤，但误投小柴胡汤合麻杏石甘汤，方证不对，低热不退，再诊变方，热退身凉。由于存在无汗恶寒宜用麻黄类方的先入观，没有注意收集小便情况，本来应该用五苓散解表利饮，而反用麻杏发汗更伤津液，这是不折不扣的失误！此案教训：

1、先辨六经继辨方证，是中医学整体观具体实践过程，因为遗漏或者忽视某一症状，将直接导致方证的错误；

2、临床不可心有成见，必须严格根据临床症状仔细辨证；

3、出现口干渴时，必须注意小便的问题，胡冯经方医学体系认为五苓散为太阳阳明太阴合病，水饮代谢异常，废水不得排出，新水不能吸收，出现微热消渴，小便不利。

本患者是我在门诊中药退烧年龄最大者，其既往感冒发热，皆以西医治疗，从未中药治疗，此次在其女极力要求下予中药汤剂治疗。治疗过程有惊无险，医者仁心，反省，再反省！！