宁波抱朴堂：（医案）中医药治疗闭经

有细心的患者指出我取的题目有问题，确实有问题。题目叫“重剂姜桂附治疗阳虚痛经案两则”，仔细一读，其实第二则重案才是用的重剂姜桂附，第一则虽然行的桂枝法，却谈不上是重剂，确实有失严谨，自我批评一下。

本期讲闭经，也就是月经不来。病案如下：

女，穆某，30岁，已婚。2018年11月28日首诊

主诉：月经量少2年，月经不调1年余，闭经3个月

望诊：体型偏胖，郁郁寡欢，舌淡红，苔少

闻诊：偶有口气，不明显

问诊：自2016年初流产后月经量偏少。之前月经色暗，来潮时小腹稍有不适，有血块，5-6天净。末次月经5月10日。右侧胁下不适，脱发，腰脊酸痛，无明显口干口苦，纳一般，腹胀，大便2-3天一次，素来干结，需吃通便药，起夜4-5次，白天小便调。

言语中对家庭、事业多有不满，对此前中医、西医均有不满及怀疑

切诊：双脉沉弱，两尺尤甚，左脉略弦。尺肤凉，腹部不温。

西医检查提示：子宫内膜薄

既往史：因月经量少，一年前曾于市中医院求诊。所处方药均以桃红四物汤为底，另加酒黄精，枸杞，阿胶，酒萸肉等以滋阴养精血及赤芍，丹参，五灵脂等活血化瘀之品。服药2月余，仍腹胀，大便干结转黏腻，倍感乏力腰酸，月经量仍少。因未取效，后自行停药（停药后大便又恢复干结），此后2月量更少，2018年3月始闭经，闭经两个月后去西医院化验检查，西医给予黄体酮激素治疗，5月月底服黄体酮后当月即潮，但淋漓半月未尽，7月初未服药，月经不来，7月中旬服黄体酮后月经又来，又淋漓半月尽，8月如前，至9月，患者心中不忿，不服黄体酮，至今已三个月未潮。

婚育史：孕三产二

辨析：

体胖—痰湿盛，脾肾阳虚？

郁郁寡欢（包括问诊对家人、事业、西医、中医不满）—肝郁

月经量少、闭经—阳虚，肝郁

月经色暗，有血块—阳虚寒凝血瘀

右侧胁下不适—肝郁气滞

脱发、腰脊酸痛—肾虚

尺肤凉、腹部不温—脾阳虚

腹胀，大便干结（因服中药后转为黏腻）—气滞，血虚津亏肠燥，痰湿更甚

起夜4-5次—膀胱气化失常

双脉沉弱，两尺尤甚，左脉略弦—里阳虚，肝气郁滞

患者动辄自行停用中药、停用西药（黄体酮）—考虑肝郁：耐性不佳，脾气一般，依从性较差

曾服用两月滋阴养血、活血化瘀方药：滋腻伤脾，活血破气

病因：流产后致元阳亏损，心情不畅致肝气郁结

病位：肝、肾、大肠

病机：肾阳亏虚，肝气郁结，津亏肠燥

治法：温补肾阳，调肝理气，润肠通便

处方：

淡附片12g  桂枝18g  小茴香12g  淫羊藿10g

炒杜仲10g  青皮12g  制香附10g  当归10g

茯苓10g  炙甘草 6g  生姜30g  炒菟丝子10g

巴戟天10g               

7剂（颗粒剂，水冲服，日一剂，均分2次，饭后一小时温服）

按：因其夜尿多达4-5次，故首次以桂枝法为底，意在宣通太阳膀胱经，加以淫羊霍、杜仲、菟丝子、巴戟天及小茴香、香附等温补肾阳、条达气机之药照顾总体病机。

二诊（12月9日）：右侧胁腹不适稍减，腰脊酸痛减，起夜次数减至1-2次，大便如前，仍腹胀，月经未潮，舌淡红，苔薄白，左脉沉弱滞，右脉缓。   

处方：

淡附片18g 肉桂9g  生白术20g 干姜15g

炒杜仲10g 肉苁蓉10g  炒菟丝子10g 小茴香12g

柴胡18g 白芍20g  炒枳壳12g 火麻仁20g

炒枳实6g  炙甘草6g    

7剂（颗粒剂，水冲服，日一剂，均分2次，饭后一小时温服）

按：除大便仍干结，余证均减，故本次处方以附桂理中加柴胡以巩固，加麻子仁丸以润肠通便。

三诊（12月17日）：上药后无腹胀，右侧胁腹无不适，大便调，起夜1次，刻下月经来潮第一天，色暗，舌淡红，苔薄白，左脉沉滞，右脉略滑。

处方：

淡附片 12克  桂枝 18克  苍术 10克  白芍 10克

炙甘草 6克  陈皮 6克  法半夏 10克  蒲黄 12克

茯苓 10克  生姜 15克 柴胡 12克  火麻仁 10克

麸炒枳壳 12克   醋玄胡 10克

7剂（颗粒剂，水冲服，日一剂，均分2次，饭后一小时温服）

按：正值月经来潮，遂又以桂枝法温通经血为主，兼顾疏肝，通便，因经色暗，无小腹胀，故以玄胡替小茴香。

后期以右归丸合逍遥散加减制丸剂继续调治月余。

本案为肾阳亏虚，肝气郁结病机之闭经。初诊时因患者夜尿次数颇多，考虑以宣通太阳，加强膀胱气化功能为主，故以桂枝法为基，并兼顾温补肾阳及疏肝理气。二诊时患者反馈得知收效明显，但大便仍干结如前，故在巩固前两个病机基础上加麻子仁丸。若问初诊时为何不直接加麻子仁丸？这是个人习惯，用药尽量精简，不喜处方过杂乱，再者药味过多会影响其他药的功效。三诊月经已来潮，故以桂枝法温通血脉。纵观此案处方未曾用滋阴养精血及破血化瘀之品，然仅服药21剂即得速效。

《内经》里说：“女子……二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”由此可知，若女子未及七七而经水不行则为闭经。有的医生遇上闭经患者，要么强行破血催经，要么就滋补养血。

参照《傅青主女科》里讲的：“医见其经水不行，妄谓之血枯耳。其实非血之枯，乃经之闭也。且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸。”

又说“然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。”，故知经血不行未必就是血枯，也可能是肾中元阳亏损，肝脾气郁所致。本案就是典型。

闭经患者常常容易着急，每次吃药以后就问“怎么还没来？”这里必须耐心，不能急于求成而用破血活血药，这是以消耗仅有的气血为代价换来的月经，犹抱薪救火，薪不尽火不灭。只有脏腑功能恢复，能正常运行，月事才会如期而至，而这个恢复是需要一定时间的。

最后在此温馨提醒：请对每一个生命负责，也对自己的身体负责。