曾庆明教授临床经典医案

壹

胃胀三年余。【初诊】

【病例】姓名：郭**，女，63,退休白领。就诊时间：2016年8月15日。

【主诉】胃胀三年余。

【刻症】：患者诉空腹或饱餐后容易泛酸水三年余，得西药可减轻临床症状二三天，近三个月来西药疗效渐失，并有夜间口干稍苦，少引温水始得再行入睡，但饮水量不能多，更不可凉，多饮水则胃胀痞胀连及左胁下，饮凉水则大便晨起必溏泻；饮食可，但因患有糖尿病四年（近期空腹血糖7.2mmol/L）而在刻意控制，加之低密度脂蛋白稍高，又有轻度脂肪肝，因此近四年来尤其在刻意控制淀粉和脂肪类食物，但降糖与降脂中药与西药都未正规地进行治疗，因而控制不甚理想；平素大便易稀溏，精神与体力尚可，睡眠亦佳，平素感冒不多，七情平衡，也有规律运动；脉弦细，舌淡紫，苔薄白。

【辨证】肝郁夹太阴脾虚。

【方药】：柴胡桂枝干姜汤：柴胡15黄芩10干姜10生牡蛎30（打碎，先煎）天花粉20炙甘草5法半夏10山药10：七剂，水煎服，日煎二次，和匀，分成三等份，早中晚三餐饭后温服。

▼

贰

胃胀三年余。【二诊】

【二诊】：奇效，其白天泛酸与夜间口干稍苦，四剂减半，七剂若失，获临床痊愈，叹服中医。

▼

病案解析

1、柴胡桂枝干姜汤说约

《伤寒论》原文说： “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”（147条）原文方药、剂量与煎服法：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，甘草二两，上七味以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈”。

如何读这一条，解释有多种。我总感到要立足临床，用之有效的，即为解释有理者，从其“往来寒热”，“心烦”和“胸胁满”来看，从方证辨证角度来看，机属少阳枢机不利当于理能通。但胸胁满中带有“微结”之状，则病机另有隐情。手少阳三焦与足少阳胆生理上每需相互为用，病理上则会相互影响。三焦受邪，则少阳气机不畅而水道不利，水邪内留必然易于生痰生饮生水，而且痰饮水湿内生之后，反过来又能阻滞三焦气机，加重少阳气郁。因此，治少阳病不仅要紧扣枢机气郁，还应注意有无痰湿水饮。所以后世有“柴平汤”、“柴胡陷胸汤”、“蒿芩清胆汤”之两治少阳胆与少阳三焦之名方。本条误用汗下之后，不独会影响到足少阳胆之枢机不利，引起其疏泄失常，而且会影响到手少阳三焦之水道通畅，引起其决渎失职，胆与三焦的相互影响，导致三焦水道壅塞。水液停留下焦则水便不利；水液不化则可出现口渴，且是渴不多饮；水僻胸胁则胁满微结，而且可结于右胁下，更可结于左胁下；本案口干苦后如果多饮水则“胃胀痞胀连及左胁下”，迨亦指此。

综合上述研读，柴胡桂枝干姜汤病机可归纳为：少阳枢机不利，兼太阴脾虚兼津液凝聚。全方寒温并用，攻补兼施，诚为治少阳不和兼太阴脾虚、津液不足之良方。

2、关于“但头汗出”机理

主要是现代人的“但头汗出”的现象非常普遍，而且越来越多。柴胡桂枝干姜汤的“头汗出”的机理是三焦热郁，热不得外越而上蒸，与148条阳微结的“头汗出”同理。究《伤寒论》“但头汗出”有五处：包括栀子豉汤证、茵陈蒿汤证、大结胸证、柴胡桂枝干姜汤证，以及太阳表证误火阴伤证。前四证皆因郁热上蒸，而后者则是火邪伤阴、阴不足以全身作汗，只能头汗局部汗出。

现代人的“但头汗出”除了湿热、实热熏蒸和阴津不足外，更多见的有二种情况：一是阳虚与气虚体质，乃阳不摄阴，气不固液之故，其阳气不足的原因与吃得太多、动得太少、熬夜太多、睡得太少、吹空调过多、夏冒暑冬受寒太少有密切关系，这是仲景始料未及的，因而在他的《伤寒杂病论》中找不其应证之方。二是50岁左右的妇女罹患的更年期综合症，潮热、汗出、怕冷是其典型的寒热汗出的三步曲，其汗出一般都是但头汗出。其理多是少肾之阴阳两虚，二仙汤是应证之剂。