经典中医李宁宁：（医案）中医药治疗胃胀

陈女 64岁 湖北襄阳人  2019年9月8日初诊。

主诉：心下痞满5年余。

患者心下胀满连及双胁部，时心悸，口苦，吐酸水，胃部发凉，纳差，大便1次/天，小便可，气短，易紧张。

舌质淡红苔白脉细。

患者平素易紧张，心下痞满连及两胁，此为少阳气机不畅所致，少阳郁热，故而口苦；少阳三焦位居胸中，少阳气机不通，则出现胸闷、气短、心悸；胃凉、吐酸水，为太阴虚寒之症。故处方柴胡桂枝干姜汤。

柴胡24g  黄芩10g  天花粉20g  生牡蛎30g

桂枝15g  干姜15g  炙甘草10g

十副，水煎服，日三次，饭后温服。

2019年9月20日复诊：

患者服药后效佳，心下痞满明显好转，胃凉、吐酸水减轻，口苦已不显，纳一般，大小便可，自己上颚后背发凉。

舌质淡红苔白脉细。

效不更方，嘱患者原方续服15天。

2019年10月6号三诊：

患者自述前几幅药效果明显，后十天自觉心下仍时有胀闷不适感，咽中有痰，纳可，大小便可。舌质淡红苔白脉弦细。

处方：小半夏加苓桂术甘汤。

清半夏30g桂枝15g茯苓20g炙甘草10g生白术15g

生姜20g为引

十五副，水煎服，日三次，饭后温服。

2019年10月23日四诊：

患者胃不适明显好转，痰消失，纳可，大小便可。舌质淡红苔白脉弦细。

减小半夏用量，继续健脾温阳化湿。

清半夏20g桂枝15g茯苓20g炙甘草10g生白术15g

生姜20g为引

十五副，水煎服，日三次，饭后温服。

后随访患者心下痞满消失，自觉无不适，嘱其平素仍要注意饮食，不可过食寒凉。

该患者首诊服用柴胡桂枝干姜汤效佳，续服缘何无效？后处方小半夏加苓桂术甘而获痊愈，机理在何处？

我们先来看柴胡桂枝干姜汤的原文：

“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未结也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

“伤寒五六日，已发汗而复下之”本为太阳伤寒，但因发汗不当，病邪未解，医家又用了下法，遂至病邪传入半表半里，胸胁为少阳所主地界，正邪在此处斗争，故而出现胸胁满微结；少阳三焦为水液之通道，少阳气机不畅，则可引起“小便不利、但头汗出、渴而不呕”等一系列水液代谢失调之表现；下后伤及脾阳，则会引起腹泻或便秘的情况，这点由方中用干姜、炙甘草可知。

这样看来，柴胡桂枝干姜汤的病机为少阳气机不畅，水液代谢失常，中焦脾阳不运。治法当为柴胡、黄芩疏利少阳气机，干姜、炙甘草温阳健脾，天花粉，生牡蛎咸润滋阴，桂枝助阳化气，使水液重新正常输布。

分析了本方的病机，我们就明白了一样的药，坚持服用效果确不好了的原因！为什么？病人的病机变了！初诊时患者确有少阳枢机不利的情况，但服药后，少阳气机已通畅，口苦消失，两胁已不胀即是佐证，后背发凉，上颚发凉，太阴脾虚已成为主症，此时，我们当温阳健脾化湿，而再用柴芩疏利，则使脾胃更加虚弱，故而脾胃不适症状又出现。此时及时调整治疗，选用温阳健脾和胃的小半夏加苓桂术甘汤，终获佳效。

“升降出入，无器不有”，仲景之方，更多的是调理人体的气机，所以我们要知道每个方、每个药的气机走向，柴胡桂枝干姜汤虽有干姜、桂枝、炙甘草等温阳健脾之药，但毕竟是疏利兼温化，病证一变，当方随证转。

临证处方，如带兵打仗，要根据情况不断调整战略方针，如仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，知其然，还要知其所以然，如此方可圆法在心!