新乡市健民中医馆:(医案)麻黄附子细辛汤治疗失眠
麻黄附子细辛汤治疗失眠
1.解析方证,抓住关键 患者,女,52岁。主诉:失眠2年余。 现病史:近2年无明显诱因失眠,伴手足怕冷,头部发木,眼矇,健忘、乏力,总是打盹,但真正睡又睡不着,且易醒,醒后难以入睡,健忘,耳鸣,眼前有飞蚊,头晕,无汗。手足怕风,怕冷,脚一进空调屋就发木,下午全身疲乏无力,时有胸闷,痰少,腰酸痛,腹胀,尿黄少,尿急,大便时干时稀。以上诸症均与情志变化有关。舌边红苔薄黄,脉沉细,尺脉弱。血压正常。 当时有三位跟师学生,一位学生辨证为脾肾阳虚,治宜温阳健脾;第二位学生认为以上诸症均与心情有关,辨证为肝郁脾虚,方拟用逍遥散;第三位学生辨证为肾阳虚,方拟用八味地黄汤。张老认为:脉微细,但欲寐,少阴病。方用麻黄附子细辛汤加桂枝汤。 方药:生麻黄6g(先煎) 细辛5g 沙参10g 黑附子10g(先煎) 五味子6g 麦冬10g 桂枝10g 茯神15g 大枣6枚 生姜2片。6付。水煎。日1剂、分2次口服。6剂后患者诸症好转,继服上方2个月,面色红润,睡眠好,无怕冷,无头晕耳鸣,二便正常。 按语:此患者病症复杂,症状似乎寒热错杂,虚实兼夹,三位学生各抒己见,众说纷纭。石老抓住患者总体怕冷,脉沉细,以脉定证,辨证为少阴证,方宗麻黄附子细辛汤。诊疗全程未用枣仁、龙骨、牡蛎安神之剂,而以辛温之法治疗失眠,可谓独辟蹊径之法,体现了石老谨守病机,方无定方,法无定法的学术思想。 2谨守病机,扩大应用患者, 男,38岁。 主诉:睾丸抽痛2月。现病史:患者主诉感冒后,头昏、疲乏无力、出虚汗、怕冷,已经2个月多。西医全面检查,各项都正常,但是患者感到头很沉重,而且一天比一天加重。经朋友介绍前来就诊。询问患者,病后无性欲,而且少腹、阴茎及睾丸有抽痛感。脉沉细无力。舌苔白,质胖。 辨 证:此病属寒邪直中少阴证,非同寻常之外感,民间称之为“阴寒证”,正气大虚,寒邪直中少阴。治宜助正驱邪,表里双解。宗麻黄细辛附子汤加减。 方 药:麻黄6g 制附子10g 细辛5g 桂枝10g 白芍10g 吴茱萸5g 防风10g 甘草6g 香附10g 川楝子10g 生姜2片 红枣7枚。水煎分2次兑匀,分3次温服,6剂。二诊:服药后怕冷、少腹及睾丸抽痛减轻。脉沉细。舌苔白,质胖。方药:原方加黄芪、党参10g,6剂。三诊:诸症消失,疲乏减轻,体力增加。怕冷消失,少腹及睾丸抽痛减轻。方药:桂附地黄丸2瓶,每次服10粒,一日2次,淡盐水送服。 按语:《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机,即在尽可能详尽地审疾察症,完整地占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于遣选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。该患者得病后,以为是一般感冒,服感冒药不应,且病情越来越重。患者原来好运动,爱打篮球,但是病后,走路都没有力气。而且特别怕冷,头昏不爽,少腹及阴茎抽痛。患者难受至极,但到西医院几次做全面的检查都说正常。中医辩证则是“寒中少阴,阳虚寒凝”,方以麻黄细辛汤加减起效。 3体质辨证,灵活施治患者,男,80岁。 主诉:咽痛一天。现病史:近一天无明显诱因咽痛,发热,周身疲乏无力,昏昏欲睡,平素畏寒凉,肢体凉。舌淡红苔黄,脉沉细,查:咽不红肿。 方药:生麻黄6g(先煎) 黑附子10g(先煎) 细辛5g一剂后,微汗出,周身轻松,咽痛愈,发热除。 按语:人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。 他在《医学衷中参西录》中写道,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也。”而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。 该患者为“素体阳虚”之体质,虽有咽痛,发热,应用麻黄附子细辛汤一剂而愈。张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中,第283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。”第311条:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”都论及少阴病之咽痛。现在我们一见咽痛,多用清热解毒药,石老认为咽红不甚,扁桃体不肿大,素体阳虚者,即可大胆应用辛温发散之法,这是石老灵活运用麻黄附子细辛汤之心法,达到了药少而效宏的效果。 |
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