傅卓强中医针灸：小儿大便前干后稀的思考

   从事小儿推拿多年，经常在临床上可以遇到小儿大便前干后稀的情况，相信从事儿科的同仁也遇到不少，笔者读《伤寒论》，读到阳明病篇时发现有若干条文正好提到此症，本文就这些条文综合分析，进行解读，并引发思考，以求抛砖引玉。

《伤寒论》原文
191  阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕（同“硬”）后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别也。

209  阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。

238  阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

251  得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【分析】
 先看191条，“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别也。”

《伤寒论》中对阳明证的描述最典型的一个症状就是胃家实，由于太阳病津液都上升、达表抗邪，而致阳明层面津液不足，运行不畅，而致积滞。在笔者看来，这与我们现在常说的“小儿积食”不谋而合。

这一条放在前面，主要是为了告诉大家大便初鞕后溏的原因，根据文中所述，主要有两条原因：“中寒者”，“胃中冷”。

现在的小儿多接受现代营养学的指导，认为“缺什么补什么”，什么食物含有什么，吃进去就能补充人体的什么。譬如说，牛奶含蛋白质高，多喝牛奶，体内蛋白质就一定会多，就容易长高长肉；水果维生素含量高，多吃水果，身体内的维生素就一定多。

 殊不知这里忽略了一个重要的因素，那就是吃了还要吸收并转化利用，才会真正成为人体自身的营养素。而中医就更在意这个吸收、转化利用的过程，我们把这个过程叫做“运化”，这种功能为脾所主。在这个物质并不是极度匮乏的时代，我们中医更应该做的是不断的增强和保护小儿的脾主运化的功能，而不是仅仅通过多吃含有某种营养素的食物来补充该营养素。

所以，现代营养学不当宣传引起的结果就是，大量营养丰富的食物的补给，以及无视饮食早上多吃，晚上少吃的时间节律，导致脾胃运化能力降低，即中医所述之脾气受损，久而久之，必然导致脾阳不足，阳虚则寒，脾与胃相表里，胃失脾阳之温煦，必生内寒，此即“胃中冷”之原因。

        当然，还有一个重要的原因就是“中寒者”，进食寒凉食物、冷饮冰饮或春夏养阳，当“无厌于日”之时吹空调，睡觉时由于胃中积热而踢被子又未及时改好导致腹部受寒等，导致外来寒邪直中，也是引起“胃中冷”的原因。

综上所述，不难推断，大便长期前干后稀的主要病机属于脾胃虚寒，脾虚水湿不能正常运化，导致水湿停滞于内，则“后溏”；胃虚则传导无力（很多学者指出《伤寒论》中所云之“胃”，应泛指整个胃肠道，如《伤寒论》215条中说到“胃必有燥屎五六枚”，胃中本无屎，屎只能在肠中），当食物传导至大肠时停滞不前，大肠又不断吸收食物中水分，则“初头鞕”。用现代医学的话来讲，可以说是“胃肠动力不足”，蠕动传导不足。

至于后面第209条、第238条、第251条，联系上下文，在此症方面，只提了一点“不可攻下”，意即不可用苦寒之大承气汤来攻下。在《伤寒论》中，虽提及此症，且为之命名“固瘕”，但并未给出具体的治疗方法，只是告诉大家，不能用大承气汤来下。

       原因已经分析出来了，不该怎么治疗也给提醒我们了，那我们具体该怎么解决这一问题呢？

        根据以往惯例，对于解决一个问题，我的习惯是先讲养护，任何病，都是“三分在治七分在养”，而具体该怎么养，我们前面的分析已经得出了答案：

        第一：补充饮食营养要注意适度，过犹不及是天道，每个人的脾胃功能水平不同，同一个人在不同时期的脾胃功能水平不同，同一个人在生病的时候大多都会发现胃口要差些，我们应该去承认这些个体差异，而不能一概而论。在这里，营养的度分几个方面，一方面是食量，明代小儿推拿医家周于藩在他的《小儿推拿妙诀》中提出“婴儿常病，伤于饱也，养小儿之法，第一在节其乳食，宁可不时少与之，切不可一飱粗饱”；另一方面是指营养度，100ml稀饭与100ml牛奶相比，牛奶就相对难消化些，营养度就相对多些。还有一个方面，就是相对过量，相对于当下的脾胃功能状态而过量。譬如平时每天喝500ml牛奶不会有积食的表现，但是在疾病期，同样量的牛奶会导致食积而产生痰湿。

        第二：出现大便先硬后溏的时候，我们就不能继续吃寒凉冷饮来让脾胃受寒了。一方面是指一定要暂时少吃或不吃凉性的食物。很多人对什么是凉性食物不太了解，其实饮食的四气“寒热温凉”是来自古人天人合一的思想，一般来说，在水中生长的动植物，长期吸收水中阴寒之气，多为凉性食物，比如鱼、虾、蟹、海鲜、海带、海苔、紫菜、莲藕、荸荠等，以及大部分带有通便作用的水果都属于凉性食物。另一方面，冰激凌，冰饮，碎碎冰等温度低的食物，也是引起“胃中冷”的一个原因。

       第三：饮食节律的问题，俗语有云“早上皇帝餐，中午平民餐，晚上乞丐餐”，但是由于我们现在很多小儿从小养成了晚上食量偏大的习惯。江苏省首批名老中医武简候老先生在他的《中医儿科外治备要》中提到：“授乳时间，日间约三时一次，夜间约四小时一次，每次哺乳时间约15分钟至20分钟（一作20-30分钟）。孱弱之小儿，可延至30分钟（新生热，应每三小时哺乳一次，一昼夜共其次，每夜间12点到6点，不要哺乳，以便使胃休息，更精确地固定钟点，6、9、12、15、18、24点给小儿乳）……壮健小儿，可能在六个月后，停止夜乳。但须于日间，增加一次或二次哺乳，尤应在前半个月夜乳次数，先行减少一次，若突然废止哺乳，则难免引起啼哭。”即便是新生儿，武老也不忘告诫每夜间12点到6点，不要哺乳，以便使胃休息。还提示6个月的时候断夜奶，而现在的小儿，特别是有大便前硬后溏的小儿，大多都有晚上进食过多或喝夜奶的习惯。晚上吃得过多，晚上脾胃本应该休息的时候要进行大量的消化工作，新陈代谢旺盛，产热增加，就容易出现盗汗，睡眠翻动不安等症状，最重要的是容易踢被子，然后导致腹部受寒，引起“胃中冷”。

第四：“春夏养阳”， 《黄帝内经•素问•四气调神大论》中提到夏季养生：“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也。逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。”其中就讲到很重要的一句话：“无厌于日”，意思是我们不要惧怕太阳太热，要趁着夏天天地间阳气旺盛，多吸收自然赋予的阳气。阳气对人体的重要性，《黄帝内经•素问•生气通天论》中也提到了：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”

人体的阳气，经过春天的生发，到了夏天，已经完全到达了体表，但是这个时候，体内的阳气相对不足，这个时候我们体内的阳气是不足的，如果再吃寒凉食物或冰饮， 是很容易引起脾胃受寒的。

再来说治疗方法，《伤寒论》中张仲景虽然没有给出明确的治疗方法，但是提示我们“不可攻下”，我想原因应该是苦寒攻下会导致脾胃阳气进一步受损。具体治疗方法可以从以下几个思路出发：

第一：脾胃虚寒属于阴寒证，寒者热之，艾灸就是一种最好的方法，具体取穴可用：中脘、肚脐、足三里、大椎；

第二：小儿推拿可选用促进胃肠蠕动的穴位，如揉天枢、顺时针摩腹、推下七节等。

第三：大便先硬后溏，毕竟临近肛门的大便会硬，如果几日不解，又不可攻下，我们应该怎么做呢？对于不可攻下的病，《伤寒论》第233条中提到：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。蜜煎方：食蜜，七合，上一味，于铜器内，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻做挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去。”虽后世医家对此方是否仲景方有所怀疑，但还是承认“已试甚良”。这个方法其实到现在已经演变为肥皂尖通便法，即把肥皂削成圆锥形状，上头尖尖，下头手指大小，长约4-5cm，加水润滑以后从肛门塞入，至有便意或拉出大便即去之。当然，也可以用开塞露代替。这样的外治法，即可解决一时之大便不通，又不伤正，但是长期使用要注意容易产生依耐性。

文章结尾我还想提示一下，在临床上还有一类情况与本证相当接近，那就是虚寒性的便秘，虽然症状不完全相同，但病机相同，可以参考上文所述之方法。

任何疾病特别是慢性疾病的调理都是一个综合的过程，从病因的分析，到平时饮食等的调理，再到治疗方法，每一个环节都很重要，但其中最重要的，是改变不良的饮食起居习惯。要真正调理好疾病，医者能做的其实很少！