天津河西亚中中医：反流性食管炎中医药治疗研究

  反流性食管炎(RE)是指胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管，其内酸性物质导致食管黏膜破损引起的慢性炎症，可导致食管溃疡、狭窄甚至癌变。目前西医治疗尚无明显进展主要局限于制酸药、动力药和黏膜保护剂等如奥美拉唑、红霉素、思密达等。而中医药的运用在改善症状，调节食管括约肌功能，促进食管受损黏膜修复等方面均显示了良好的疗效。

1  病因病机研究

       中医学理论将RE归纳于“吐酸”“反胃”“嘈杂”“噎证”“胸痹”等范畴其发病机理主要为肝气犯胃、胃失和降而致。病位在食道，由胃所主，但病变脏腑与五脏均相关，尤以肝、脾为主。情志不遂、素体禀赋不足、饮食失节、后天失养、久病劳倦、外邪侵袭等可导致脏腑功能失调而引发该病。肝主疏泄，调畅气机，又影响脾胃气机的升降及脾胃的运化功能。《四明心法·吞酸》言：“凡为吞酸尽属肝木，曲直做酸也。”肝主疏泄又与胃酸分泌调控相关。现代医学研究表明，RE的病理主要在于胃酸损伤食道黏膜引起充血、水肿、糜烂等炎性改变。下食管括约肌功能障碍和基础胃酸分泌量增加是导致RE的两个重要因素。《寿世保元·吞酸》中曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，心属火，肺属金，肝属木，火乘金，以致肝气异常而发病。脾失健运，内生痰湿，肺失宣降，津聚为痰，痰热之邪横逆犯胃亦致本病。《素问·至真要大论》：“诸逆上冲，皆属于火。”《素问玄机原病式》：“火盛制金不能平木，则肝木自甚而酸。”说明该病与肺脏亦有一定关系。

  段国勋等认为RE病位在胃，涉及肝、脾、肺，其中与肝的关系最为密切。可见胃腑单独发病，也可与其他脏腑同病，且实证较多，虚证较少；热证较多,无寒证。本病的病机除与脾胃升降失调有关外，与肝肺升降对整个机体的气机调节亦有密切关系。金庆杓认为本病多因情志不畅，饮食不节，损及脾胃，久则脾虚胃热，水谷不降反随胃气上逆。马银成等认为是外邪入侵，食滞肝郁，使胃气而不降，日久胃气郁滞化热，中焦气滞，运化失司，水湿内停，从而导致胃气不降,湿热中阻。吴志宪认为本病病位在肝和脾胃,病机多为肝失疏泄，横逆犯胃；或脾虚湿盛，痰浊内生；或肝脾失和，中焦壅滞，邪郁胸隔，气机升降失常。本病初期病在气分，后期入血分，发为血瘀气滞或痰瘀互结。

2  辨证分型研究

  牛兴东将RE分为5型：（1）肝胃不和型：症见烧心、反酸、嗳气、胸胁胀痛诸证，治疗以疏肝理气、和胃降逆，主方以柴胡疏肝散合旋覆代赭石汤，左金丸加减。（2）肝郁胃热型：可出现泛酸、嘻杂、嗳气呃逆、胸脘灼痛等，治疗当以泄热制酸为主佐以疏肝清热，主方选用左金丸合化肝煎、旋覆代赭石汤加减。（3）脾虚气滞型：表现为烧心、反酸、嗳气、胃脘胀满、隐痛、纳差、便溏、乏力、舌苔薄白或腻，舌质淡有齿痕，脉沉细。治法为健脾理气，和胃降逆。代表方为四君子汤合五磨饮、旋覆代赭石汤加减。（4）气滞血瘀型：临床表现为反酸、烧心、嗳气频作，胸痛咽阻，或胃脘胀痛，刺痛，舌黯脉涩。治法宜活血祛瘀，疏肝理气。代表方为血府逐瘀汤加减。（5）气郁痰热证：治法理气降逆，清热化痰。代表方为黄连温胆汤合旋覆代赭石汤加减。赵立群等辨证治疗老年人RE118例，分为肝脾不和、肝胃郁热、中虚气滞、胃阴不足4型,肝脾不和型用柴胡疏肝散加减，肝胃郁热型用化肝煎合左金丸加减，中虚气滞型用香砂六君子汤加减，胃阴不足型用麦门冬汤加味。邱非拉将53例使用吗丁琳、法莫替丁等西药治疗无效的女性RE患者辨证分为肝气郁结、肝胃不和肝火上炎、肝阴不足、肝血郁滞及肝阴虚6型，以小柴胡汤加减为主分型论治。段素社等通过对120例确诊为RE的患者进行分组治疗,发现复方地榆煎治疗RE疗效显著从而提出“火毒内蕴”的证型。水正等将 100例RE患者随机分为中药组52例与对照组48例。中药组辨证分为肝胃不和、痰气郁结、脾胃湿热、脾胃虚弱4型，分别采用柴胡疏肝散、四七汤、平陈泻心汤、小建中汤加味治疗。

3  中医方剂治疗

3.1  经方治疗

       现代医家通过辨证论治运用经方加减治疗本病取得了较好疗效，特别是远期疗效可靠，能减少复发率。在临床中运用比较多的经方有半夏泻心汤、旋覆代赭石汤、小柴胡汤、四逆散、小陷胸汤、乌梅丸等。

3.1.1  半夏泻心汤

       半夏泻心汤方出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”现代医家临床随症加减，对于寒热错杂之胃食管反流病，有其独到之处。胡永峰等用半夏泻心汤加味辨证治疗胃食管反流病 100 例，基本方组成：代赭石15g，半夏、黄芩、干姜、党参、柴胡、枳壳、白芍、大枣各10g，黄连、炙甘草各6g，随证加减。临床治愈63例，显效22例，有效9例，无效6例。临床治愈率63%，总有效率94%。

3.1.2  旋覆代赭石汤

       旋覆代赭石汤见于《伤寒论》第161条：“伤寒，发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”原方有降逆化痰，益气和胃之功，对痰气交结之逆颇为合适。牟宇红将80 例RE患者随机分为两组，治疗组40例口服旋覆代赭石汤加味汤剂4周，方药由代赭石25g，党参20g，枳壳、连翘、蒲公英、白术、茯苓、陈皮各15g，半夏12g，柴胡8g，黄连5g，吴茱萸3g，等13味中药组成，对照组40例采用奥美拉唑口服4周。结果显示治疗组临床总有效率为92.5%，对照组临床总有效率为75%。

3.1.3  小柴胡汤

      《伤寒论》96条中说“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”。少阳枢机不利，肝火犯胃，特别是从肝论治胃食管反流病的角度来说，该方在临床上应用广泛。李启秀以小柴胡汤加减治疗RE 33 例，并与30例单纯西药治疗者对照，方药以小柴胡汤为主方(柴胡、黄芩各10g，人参、半夏、甘草各6g，生姜3g，大枣5枚)，肝胃郁热去人参，加牡丹皮、栀子；胆热犯胃去人参，加黄连、竹茹；中虚气逆加白术、茯苓；痰气中阻加厚朴、紫苏叶。症状总有效率81.82%，胃镜疗效总有效率87.88%。

3.1.4  四逆散

       本方原治阳郁厥逆证，后世多用作疏肝理脾的基础方。中医认为胃食管反流病病位虽在食管，但与肝胃关系密切。因而治疗时亦应以肝为根本，以通降为主,使脾胃气机得以正常升降。王亚平等将 80例RE患者随机分为两组，治疗组口服加味四逆散，对照组采用雷尼替丁和吗丁啉合用。4周后结果显示治疗组的临床综合疗效和胃镜下食管黏膜的改善与对照组相比无显著性差异(P＞0.05)，但复发率明显较对照组低，具有显著性差异(P＜0.05)。

3.2  时方治疗

  除了经方在临床有显著的疗效外，时方在治疗RE方面也取得了较好的疗效，常用的时方有左金丸、柴胡疏肝散、黄连温胆汤、丁香降气汤、乌贝散等。王文凡将50例RE患者随机分为治疗组和对照组,治疗组采用中药半夏厚朴汤合左金丸加减治疗。对照组予西药雷贝拉唑肠溶片(瑞波特) 治疗。治疗4周后两组有效率比较治疗组明显优于对照组 (P<0.05)。王玉环对52例门诊病例采用黄连温胆汤治疗4～8周后观察疗效结果痊愈26例,好转21例,无效5例，总有效率为90.38%。

4  中西医结合治疗

       李福银将186 例RE病人采用配对分组法随机分为中西医组、西医组、中医组各62例。①中西医组：中药基本方：太子参20g，黄连、竹茹各5g，黄连、法半夏、柴胡、木香各10g，白芍15g，吴茱萸、降香、生甘草各3g。水煎，分3次服，早、中、晚饭后半小时各服150ml。每日1剂，连用28剂。西药：奥美拉唑20mg，每日2次；西沙比利10mg，每日4次。②西医组：口服奥美拉唑20mg,每日2次;西沙比利10mg，每日4次。③中医组：中医处方和服法同中西医组中的中药。3组疗程均为4周。结论:中药配合奥美拉唑加西沙比利治疗RE症状改善迅速、病变治愈率高，临床疗效优于单用奥美拉唑加西沙比利和纯中药治疗。

       庞树玲等将100例门诊患者，随机分为2组。治疗组50例用柴胡疏肝散加减，药物组成：柴胡、白芍各15g，海螵蛸、代赭石各30g，白术、枳壳、川芍、陈皮、香附、旋覆花各12g，砂仁、木香、半夏、延胡索、甘草各10g，黄连8g，并服用对照组西药。对照组50例予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次口服；枸橼酸莫沙必利片5mg，每日3次口服。结果症状疗效比较：治疗组总有效率96.0%，对照组76.0%，胃镜疗效比较：治疗组总有效率 92.0%，对照组74.0%（P＜0.05）。

       赵建民160例RE患者随机分为2组，治疗组80例服用对照组西药的基础上以六君子汤（党参15g，法半夏12g，白术、陈皮、茯苓各10g，炙甘草3g）为主方进行加减治疗，10天为一个疗程。对照组80例予阿莫西林0.5 g，3次/天；西沙必利5mg；3次/天；奥美拉唑肠溶片20mg，2次/天，10天为一个疗程。结果：治疗组治愈77例，有效3例，无效0例；对照组相应为21、53、6例。

  陈传佳将76例患者随机分为对照组与治疗组，其中对照组（30例）予多潘立酮片10 mg，每日3次餐前半小时口服；奥美拉唑胶囊20mg，每日1次。治疗组46例在对照组治疗的基础上加用蒲连安溃汤（蒲公英、乌贼骨各30g，旋覆花15g，枳壳12g，柴胡、白芍、白及、党参、白术、生蒲黄、五灵脂、干姜、黄连、甘草各10g）随症加减。每日1剂，水煎分2次服。结果：治疗组痊愈32例，显效10例，有效4例，总有效率100％。对照组相应为10、8、5、7例，76.7%。

  李军将64例RE病人分为治疗组33例与对照组31例，治疗组予埃索美拉唑片及中成药乌及散（乌贼骨粉1g、白及粉2g）治疗，对照组只给予埃索美拉唑片，结果显示治疗组与对照组治疗1周后临床总有效率分别为93.9%、71.0%；治疗4周临床总有效率分别为 97.0%、77.4%；4周末胃镜疗效总有效率分别为 100%、80.6%，均有显著性差异（P<0.05）。

5  小结与展望

  目前中医药治疗RE已获得了良好的临床疗效，尤其在降低复发率方面已显示出其独特作用与明显优势，为今后进一步开展RE中药新药开发研究等奠定了良好的基础。但是中医药在RE的治疗及研究中还是存在一定问题的：（1）中医辨证分型的多样化和不统一性，诊断标准和临床疗效评定标准的不统一。从现有报道来看，中医药基础及临床研究仍处在“百家争鸣”的阶段，尚未实现客观化；（2）目前对中药单方、专方的临床观察较多，而有关其具体作用机理的实验研究较少；（3）临床报道多为个人的经验总结，病例数量较少，可重复性差,且多为回顾性,缺少前瞻性研究缺乏多中心、大样本的临床研究。今后应致力于构建一个比较完善的理论体系，并进一步深入研究中医药治疗RE的机理，从而更好的彰显中医的特色与优势。