天津河西亚中中医：慢性肾小球肾炎蛋白尿的中医药研究

蛋白尿是慢性肾脏疾病的典型症状, 同时还是肾功能恶化的重要因素,怎样  减少和控制蛋白尿已经作为临床上治疗CGN的主要目的之一。中医药在治疗蛋白尿方面已经积累了较为丰富的经验, 现就肾小球肾炎蛋白尿的中医病因病机及辨证施治进行探讨。

1  病因病机

       现代医学认为，蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与中医学精气、清气、精微的概念类似。时振声认为蛋白尿与脾肾、肺、肝及风邪、瘀血密切相关。时氏将蛋白尿的病机归于“精气下泄”范畴。时氏认为，“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。《格致余论》谓：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也。”若肝失疏泄，能致肾不闭藏、精气外泄。说明肝之疏泄失常也可以形成蛋白尿。又如肺气膹郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。人体感受风邪易致精气不固而形成蛋白尿。“久病入络”、“久病必瘀”，瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。

  傅文录等认为，肾病之所以发生蛋白尿，与机体免疫稳定功能失调密切相关，肾小球肾炎的发生始动因素多以感染(细菌、病毒等)为起点，这类外毒因侵入机体后，机体免疫监控失调，机体在清除外毒的同时，而把自我肾小球基底膜组织当作非我物质而产生相应的清除效应，从而导致免疫反应和损伤，最终造成肾脏的免疫性炎症，正如叶天士所云：“初病在气，久病入络。”慢性肾病患者多数病程已久，迁延不愈，也必然有不同程度的瘀血存在，正如王永钧提出慢性肾病的病机之一是久病入络、久闭成痹，导致肾络瘀痹，进而使痰瘀互阻，精不能畅流，涌而外溢，精微下泄而成蛋白尿。

  吴文斌认为CGN蛋白尿的形成机制主要为肺失宣降、脾失统摄和肾失封藏，其中脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是产生蛋白尿的直接机制，因此脾肾功能失调是产生蛋白尿的基本病机，外邪侵袭是诱发和加重因素，风邪、湿热、湿毒、瘀血等因素在肾性蛋白尿的发生及病情加重的过程中有重要的影响，直接关系着病程的进展及病情的预后。

  孙慧认为蛋白尿的产生不外乎本虚标实和邪实正虚，且二者相互影响，本虚责之肾、脾、肺，肾虚封藏失司，固摄无权，精微下流；脾虚不能升清降浊，清气不升反而下泄；肺虚不能制下，水谷精微不得归其正道，精微下注，形成蛋白尿；标实多见湿、风、毒、瘀，湿热中阻，脾胃不能升清降浊，使精微物质吸收，敷布异常，清浊俱下而出现蛋白尿；风邪善行数变，由表入里，或入里化热，内攻于肾，深伏络脉，损害肾络，精关不固，出现蛋白尿；诸邪久滞，皆可化毒，造成恶性循环，使病情缠绵难愈；久病入络，瘀血阻于脉络，精气不能畅流而外溢，形成蛋白尿。

  叶传蕙则认为蛋白尿的形成多以邪实为主，即使本虚也系因实致虚。在邪实中以湿热最为多见。湿热分外湿和内湿，外来湿邪多因久居湿地或涉水淋雨，湿邪侵犯人体皮毛肌肉，肺脾受邪，肺失通调水道之功，脾失运化水液之职，水液停聚，聚而生湿；水为有形之湿，湿为无形之水，水湿停滞，郁而化热，形成湿热胶着之态；内湿的形成与饮食失调、劳逸失常、七情内伤等有关，脏腑功能失调，湿浊内生，郁而化热，热与湿合而成湿热之证。湿热蕴结，三焦气化不利，肺失宣降，脾失布精，肾失封藏，开阖无权，精微物质外漏而出现蛋白尿。因湿邪黏滞重浊、缠绵难愈，而使湿热贯穿于整个肾炎发生、发展的过程中，故湿热留恋是肾性蛋白尿反复发作迁延不愈的重要因素。

  张琪认为蛋白是人体的精微物质，由脾化生，由肾收藏，蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚则不能升清，谷气下流；脾失固涩，精微下注；肾虚则封藏失司，肾气不固，精微下泄；另外湿毒内蕴，郁而生热，亦可使肾气不固而精气外泄，热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏蒸而统摄功能失职，而致精关开多合少，蛋白等精微物质随尿而下。气血来源于脾，肾为阴阳之根，故临床所见的脾肾虚损常在气血阴阳方面有所偏重。长期蛋白尿，精微物质大量随小便而去，不能正常滋养五脏，则脾肾虚损进一步加重；同时脾虚，饮食不能正常化精微，反而酿为水湿痰浊，故或见低蛋白血症，或见高脂血症。水湿之邪进一步滞留，浊阴弥漫于脏腑，功能损害，互为因果，恶性循环，出现氮质血症，则病情日趋严重，乃至不可收拾。邹燕勤认为湿热瘀血内伏，胶结不去，是为夙根，常因感受外邪或劳累加重，同时水湿、湿浊、湿热、瘀血可相互影响，互为病因；标本与虚实也具有互为影响、相互促进的特点。

  孙伟认为湿热为蛋白尿主因，湿热合邪所引起的湿热证具有双重致病的特点，湿性重浊、黏滞、趋下，热邪炎热燔灼。在慢性肾脏病病变进展过程中，湿热之邪起到了根本的作用，是其基本环节。肾虚为本病发生之本，湿热为进展之因，瘀血为病变进展之果。湿热之邪易化为痰饮浊邪，湿热之邪易弥漫三焦，下焦不利，湿热下注膀胱则尿少而黄，湿热壅滞于肾，肾失封藏，精微下流，可见蛋白尿。湿热易生瘀，瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。湿热为患深蕴于肾难以消散，故蛋白尿反复发作。

  综上所述，慢性肾性蛋白尿的发病机制为本虚标实，以本虚为主，兼有外感风邪、湿热及瘀血阻滞兼毒邪，且可相互影响。中医治疗慢性肾性蛋白尿应从整体出发，治病求本，以固肾、健脾、补肺以治本，补肾固精，肾气实则封藏有序，脾气健则清气得升，肺气足得以治节有常，精微得藏，蛋白得消；治标则祛风除湿、清热解毒，兼活血化瘀。根据急则治标，缓则治本的原则，抓住主次，分型论治，控制尿中蛋白的丢失肾病日久，“久病入络”，“久病必瘀”，而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，故不可忽视活血化瘀法的应用。

2  辨证施治

  陈景平等在CGN蛋白尿的病机中注重脾肾双损以及湿浊内留两个方面治疗首先要调理脏腑，注重脾肾，根据肾虚的程度适当选用肾气丸、济生肾气丸、交泰丸等加减，同时为了发挥脾肾二脏在调理水湿方面的协同作用，要在补肾的基础上加入补脾之药，如四君子汤、参苓白术散、黄芪及黄芪注射液等。其次要分清内外，注重外感，在感受风寒、风热或风湿之邪时一定要急则治标，根据风寒、风热及风湿的偏重，适当加以荆芥、防风、浮萍、金银花、连翘、薄荷、羌活、独活等，或用银翘散、人参败毒散等。再次要补虚泻实，各有侧重，补肾时尽量少用滋腻太过之品，如龟版、鳖甲等；补脾药需将补脾和运脾相结合，使补而不滞，常用参苓白术散等；利湿时应根据病机的侧重而选择渗湿药，如猪苓、茯苓等，燥湿如苍术、陈皮等，利水如车前子、益母草等，具体组方如五苓散、苍白二陈汤、八正散等；化痰也可选祛痰的胆南星，组方可用黄连温胆汤等；有血瘀者应根据病情选用化瘀的三七、茜草等，亦可选用养血活血药，如当归、白芍药等。

  李小会根据CGN蛋白尿病因病机的不同，进行辨证论治脾气虚者，方用参苓白术散、补中益气汤、大补元煎等加减；脾肾气阴两虚者，方用四君子汤合六味地黄丸(或参芪地黄汤) 加减；肾阳虚者，方用金匮肾气丸、右归丸加减；湿热内蕴者，方用五味消毒饮；瘀血内生者，常在桃红四物汤、血府逐瘀汤、当归芍药散等方基础上化裁；风寒束表者，方用麻黄汤、荆防败毒散加减；风热者，方用银翘散、桑菊饮。

  时振声治疗CGN蛋白尿属脾气虚弱者，用香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤 ；肾阴虚用六味地黄丸、左归丸；肾阳虚用金匮肾气丸、右归饮之类；肾气不固或肾精亏损，用五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散 ；外感而发者用荆防败毒散、银翘散、人参败毒散等 ；痰热壅肺者，自拟加味杏仁滑石汤；肺化热，用经验方加竹叶石膏汤；蛋白尿伴肝郁者，用柴胡疏肝散、逍遥散；兼肝阴不足用四物汤加牛膝、枸杞子或杞菊地黄丸；阴虚阳亢，用羚羊钩藤汤；风湿在表，脾虚湿胜之蛋白尿经久不消者，用羌活胜湿汤、升阳除湿汤；蛋白尿兼湿热中阻，用苏叶黄连汤、半夏泻心汤；下焦湿热，用八正散、三仁汤；兼血瘀证者，用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等。

  叶传蕙根据湿邪的部位、性质而有化湿、燥湿、利湿的不同，若湿邪偏于上焦多用化湿药如藿梗、佩兰、白豆蔻、白术等；若湿邪偏于中焦则用燥湿药如苍术、厚朴、法半夏、陈皮等 ：若湿邪偏于下焦多用利湿药如茯苓、猪苓、车前草、金钱草、白花舌草等。在清热药物运用上喜用黄芩、黄柏、栀子、黄连、知母等。对于湿热胶着难愈之证常加三仁汤以宣上、畅中、渗下，使得湿热之邪从三焦分消。湿热伤阴加用北沙参、石斛、天花粉、女贞子、旱莲草等。湿热夹瘀加用丹参、川芎、桃仁、红花、益母草等，且丹参、益母草用量达到30g，量大而力宏。另外，使用活血化瘀药物有“治风先治血，血行风自灭”之意，与大量的虫类药物合用，共奏活血息风、逐邪通络之功。湿热生风加用蝉蜕、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药物。同时她还重视平补脾肾，加用芡实、金樱子、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、桑螵蛸等以收固摄精微之效。

  邹云翔等创用疏滞泄浊法，取越鞠丸加减：制苍术、生薏苡仁、制香附、神曲、郁金、合欢皮、法半夏、陈皮、当归、红花、川芎、桃仁、茯苓、芦根等。

  郑平东治疗蛋白尿则以辨证为主，辨病为辅，辨证与辨病相结合。若见蛋白尿且慢性肾功能不全者，往往在温阳补肾的基础上加用制大黄、紫苏等，同时应用中药灌肠以排毒降浊；见狼疮性肾炎蛋白尿者，选用二仙汤、半枝莲、蛇舌草等以调整阴阳；见慢性肾盂肾炎而致蛋白尿者，加用虎杖、牛膝、车前子等清利下焦湿热；见过敏性紫癜性肾炎，加用乌梅、防风、甘草等祛风抗敏。

  陈瑜在临床中以辨证与辨病相结合，归纳出七种治疗小儿CGN蛋白尿的方法，主要有健脾益气，运脾利湿法，适用于脾虚湿困型，方用参苓白术散加减；温壮肾阳，固涩下元法，适用于肾阳虚弱，下元不固型，方用真武汤加减；调补肝肾滋阴降火法，适用于肝肾阴型，方用六味地黄汤加味；三脏同治，益气养阴法，适用于气阴两虚型，方用生脉饮加味；清热解毒，祛邪泄浊法，适用于邪毒内蕴证，方用自拟三白泄浊汤（三白草、白茅根、白花蛇舌草、蒲公英、牡丹皮、赤芍药、半边莲、土茯苓、生地黄、赤小豆等）。

  马居里主张在整个慢性肾性蛋白尿的治疗过程中，应以补益脾肾为主，清热利湿、活血化瘀为辅。其中，本虚主要为肾虚、脾虚，分别采用四君子汤或六君子汤加减，参苓白术散或补中益气汤治疗，标实主要有瘀血、湿热及外感风邪，分别采用活血化瘀药、二妙散及玉屏风散治疗。

  朱良春致力于CGN的研究，确认益气化瘀为行之有效的法则，在药物的选用上，受王清任的补阳还五汤的启示，筛选出黄芪（30～60g），与地龙（10～15g），黄芪30g与石韦20g，黄芪30g与益母草60g等药对相配伍的方法，在辨证论治的前提下，组成方剂，可使浮肿消退，血压趋常，蛋白尿转阴。

  余承惠则具有较深的治法思路，以清热利湿贯穿始终，重视瘀热互结，凉血活血，慎用温补，辨病辨证，针对性选药，强调疾病缠绵，贵在坚持，认为CGN患者，可持续十几年至二三十年，虽临床症状完全缓解，但肾小球内部的免疫炎症尚未完全消除，病理变化未完全改善，因此，仍需坚持服药3～5年。

  邹燕勤对水肿合并蛋白尿的患者，强调先治疗水肿，待肿退后调治脏腑虚损，治疗蛋白尿并保护肾功能。蛋白尿多为脾虚湿热所致，重视调理脾胃及清利湿热，湿热分上中下三焦，上焦湿热用鱼腥草、黄芩、桑白皮、白茅根、芦根。中焦湿热可用黄连、生薏仁、泽泻、藿香、佩兰。下焦湿热可用白茅根、荠菜花、石韦、白花蛇舌草。虽无明显热证，亦常选六月雪、半枝莲、白花蛇舌草等以阻止湿热的产生，对于湿邪的隐潜，善于实脾以治未病。

  吕仁和治疗此类疾病，常用基本方：黄芪、当归、金樱子、芡实、丹参、猪苓。临床分型论治：若属脾肾气阳两虚者，合健脾汤加减；若属肝肾气阴两虚者，合二至丸或杞菊地黄汤加减；若属肾阴阳俱虚者，加杜仲、川断、生地、枸杞、白芍、淫羊藿等调补阴阳。兼气郁者加柴胡、枳壳、厚朴等；兼血瘀者加川芎、红花、桃仁、丹参等；兼痰湿者加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等；兼湿热者加苍术、黄柏、牛膝、车前子等；兼热毒者加金银花、连翘、黄芩、牛蒡子、板蓝根等。

3  小结与展望

       中医药治疗CGN蛋白尿，从中药药理到中药复方，从宏观水肿到肾脏微观病理改变，均取得长足的进步。但尚未取得突破性进展，存在着辨证分型上的认识欠统一。尤其对高度浮肿、大量蛋白尿中医在控制病情上尚存欠缺，对此类病人积极的使用中西医两种手段（免疫抑制剂加激素、雷公藤、配合中药）是目前控制病情比较可靠的治疗手段，同时应加强宏观和微观辨证相结合。