天津河西亚中中医：玉液汤治疗糖尿病的临床应用

 玉液汤出自《医学衷中参西录》，是张锡纯用于治疗消渴的经验代表方剂。近年来，玉液汤逐渐被广泛应用于临床，并由于其对于糖尿病的显著治疗效果和能较好防治糖尿病并发症而引起了广泛关注。

1 现代药理研究

1.1 药物组成及功效

   组成：生黄芪五钱、生山药一两、知母六钱、葛根钱半、生鸡内金二钱，捣细、五味子、天花粉各三钱。功效：健脾益气，滋阴补肾，生津止渴。

张锡纯阐述：“消渴之证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为主，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴。使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于下趋也。”

1.3 现代药理研究

   现代药理学研究表示，黄芪多糖是黄芪的主要活性成分之一，具有双向调节血糖的作用，对糖尿病心血管系统病变有一定的保护作用，可增强机体非特异性免疫反应，减少病毒的致病性，增加末梢白细胞总数，有较好的预防糖尿病肾病作用；山药的主要有效成分包括薯蓣皂苷、糖蛋白和自由氨基酸等，具有抗炎、降低血糖及胆固醇和免疫调节等多方面的生物活性和药理作用，可滋补强身，补脾胃助消化；知母的化学成分主要有甾体皂苷、双苯吡酮类、有机酸类等物质，其水提取物可通过增加肝糖原合成、减少肝糖原分解、增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取来达到降血糖的作用，还有解热抑菌等功效；鸡内金是家鸡沙囊的内膜，主要含蛋白质和多种微量元素，但其自身不含酶，口服可提高消化能力，延长胃运动期，增强胃运动机能，使胃分泌量、酸度及蠕动增加，作用迟缓且持久，还具备降脂、抗凝以及改善血液流变学的作用；葛根的主要成分之一是葛根素，能明显降低血糖，还可解热、解痉、抑菌等，是一种良好的外源性氧自由基清除剂；五味子的水提取液及其有效成分具有延缓衰老、抗氧化的作用，可显著增加脑、肝等组织的超氧化物歧化酶活性，对动物的肝、肾、心、脑匀浆脂质过氧化物的生成具有明显的抑制作用，且对缺氧及急性心肌缺血损伤有较强的保护作用，又能增强机体对非特异性刺激的防御能力，增强肾上腺皮质功能，促进基础代谢，其含有的α—葡萄糖苷酶抑制剂能明显降低肾上腺素引起的高血糖，并可镇静、抗惊厥、抑制多种细菌；天花粉水提取物的非渗透部位可降低血糖活性，改善糖尿病的脂代谢紊乱。

2 治疗糖尿病临床研究

2.1 玉液汤与六味地黄丸的疗效对比

   段钟情提出运用玉液汤联合多种药物应用可明显改善糖尿病症状，降低并发症风险，能显著促进病情康复，且毒副作用小，患者的依从性相对更高。她将200例糖尿病门诊患者随机分为两组，每组100例。常规组予以西药联合六味地黄丸治疗，即常规予以二甲双胍、拜糖平或格列齐特、六味地黄丸治疗；中医组在接受二甲双胍、拜糖平或格列齐特治疗（同对照组）的同时，予以玉液汤加减治疗，每日水煎服，早晚2次服用。在治疗1个月后发现，中医组的总有效率为95%，常规组的总有效率为87%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后中医组的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白均显著低于常规组（P<0.05）。

2.2 玉液汤对2型糖尿病的临床应用

   2型糖尿病约占糖尿病体系的90%—95%，胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的2型糖尿病的主要发病机制，且长期的糖毒性对于血管也会造成难以修复的损害。赵蓉将80例老年T2DM患者随机分为治疗组与对照组各40例，两组均在控制饮食、适当运动等基础上予以市售瑞格列奈片作为基础治疗，每次餐前口服1mg，3次/d；治疗组在此基础上加用玉液汤，早晚2次服用，每天1剂。两组疗程均为3个月。结果显示，2组治疗后空腹胰岛素水平无明显变化（P>0.05），空腹血糖、糖化血红蛋白及餐后30min、餐后60min、餐后120min的血糖水平均较治疗前明显降低（P均<0.05），且同期组间比较治疗组较对照组降低更明显（P<0.05）；2组治疗前后胰岛β细胞功能指数（HOMA—β）无明显变化（P>0.05），但胰岛素抵抗指数（HOMA—IR）水平较治疗前明显降低（P均<0.05），且治疗组降低程度较对照组降低更明显（P<0.05）。李美等通过将103例2型糖尿病患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予口服降糖药或胰岛素治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予玉液合剂口服，观察玉液合剂对2型糖尿病患者超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH—PX）和丙二醛（MDA）的影响，探讨其抗动脉硬化的作用机制。高血糖导致的氧化应激对血管内皮细胞的损伤是糖尿病血管并发症的关键，经过治疗后，治疗组在改善中医证候积分方面和改善空腹血糖方面优于对照组（P<0.05），在升高SOD、GSH—PX水平方面和降低MDA水平方面优于对照组（P<0.05），可见玉液合剂不但可以降低糖尿病患者空腹血糖水平，而且具有抗氧化应激的作用。陈红霞等则通过计算机检索Pubmed、CNKI、VIP、万方医学网收集运用玉液汤临床文献进行Meta分析，结果显示运用玉液汤治疗后患者糖尿病的症状、体征、血糖改善的显效性（P<0.01）、总有效率（P<0.01）均显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义，玉液汤治疗2型糖尿病有效。

2.3 玉液汤对妊娠糖尿病的临床应用

   妊娠糖尿病主要指孕妇在妊娠期间出现糖耐量异常症状，妊娠期糖尿病不仅会对胎儿及婴儿的正常生长发育造成影响，还可能诱发多种围产期并发症，属于高危妊娠行列。陈香指出玉液汤联合中西医结合治疗可明显改善妊娠期糖尿病患者的症状，降低并发症发生率。他将患有妊娠期糖尿病的76例患者随机分为对照组和观察组，2组均予以胰岛素治疗且对照组在此基础上给予泰山磐石散合玉液汤治疗（黄芪、炒白术、党参、山药各15g,鸡内金、续断、葛根、五味子、枸杞子各10g，炙甘草、砂仁、黄芩各6g，每天1剂，水煎服分3次服用，每次150ml），借以观察2组患者的血糖变化情况以及妊娠结局。结果显示，2组治疗后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、BMI与治疗前相比，差异均有显著性意义（P<0.05），且观察组与对照组相比较差异更明显（P<0.05）；同时观察组子痫前期、羊水过多、产褥期感染、早产的发生率均低于对照组（P<0.05），观察组巨大儿、新生儿窒息发生率与对照组相比较差异也有显著性意义（P<0.05）。此外，亦有其他学者进行了相类似的临床实验研究，同样得出玉液汤具有治疗妊娠期糖尿病的实验结论。

2.4 玉液汤对气阴两虚型糖尿病的临床应用

   刘凡等提出气阴两虚型糖尿病患者在控制饮食、加强锻炼等常规治疗基础上运用玉液汤加减治疗安全有效的观点。他们选取210例气阴两虚型糖尿病患者，设置对照组100例和观察组110例。2组患者均进行常规的控制饮食、加强锻炼等治疗，对照组患者在此基础上应用二甲双胍治疗（每次0.5g，每天3次），观察组在常规治疗的基础上口服中药玉液汤治疗（水煎服，每天1剂，分2次服用），疗程均为1个月。结果显示，观察组的临床治疗总有效率为90.19%，较对照组的79.00%具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组患者的空腹血糖和餐后2h血糖值与对照组相比改善明显，2组对比差异具有统计学意义（P<0.05）。此外，仍有其他学者也各自运用玉液汤对气阴两虚型糖尿病患者进行了临床疗效观察，通过分析实验结果可以得出对于气阴两虚型糖尿病患者运用玉液汤加减方可以取得显著疗效。

2.5 玉液汤辨证加减与联合用药

   汪宇将90例糖尿病患者随机分为观察组、对照组各45例，对照组采用甘精胰岛素治疗（每晚睡觉前皮下注射，每3d根据检测血糖情况调整胰岛素剂量），观察组在甘精胰岛素的基础上结合玉液方加减治疗（黄芪、天花粉各30g，党参、山药、生地黄、丹参、丹皮、菟丝子、石膏各15g，茯苓、麦冬、知母各10g，甘草6g，水煎服，早中晚分3次服用），持续治疗一个半月。结果显示，观察组治疗总有效率为93.3%高于对照组的71.8%（P<0.01）；观察组治疗后总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇低于对照组，高密度脂蛋白胆固醇高于对照组（P<0.05）；观察组治疗后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均低于对照组，组间比较具有统计学意义（P<0.05）。苏心亚则将26例糖尿病患者分为对照组和治疗组，均结合饮食、运动等综合治疗予以西药常规治疗（二甲双胍缓释片，0.5g，口服，2次/d；格列齐特缓释片，0.25mg，口服，1次/d），治疗组在此基础上加用加味玉液汤治疗（生山药、生黄芪各30g，知母18g，山萸肉、天花粉各15g，葛根、麦冬、黄连各12g，五味子9g，生鸡内金6g，桂枝3g）。两组治疗后比较，治疗组在改善症状、减缓并发症、稳定血糖方面疗效明显优于对照组（P<0.05）。刘建民通过设置对照组和治疗组各45例糖尿病患者均予以西药常规治疗（二甲双胍片0.25g，口服，3次/d；格列吡嗪片5mg，口服，3次/d），治疗组在此基础上应用玉液汤辨证加减治疗（组成为：鬼箭羽，知母，地龙，葛根，生山药，丹参，生鸡内金，天花粉，泽泻，生黄芪，五味子等；合并高脂血症者，加山楂；口渴显著者，加石斛、芦根；合并高血压者，加石决明、罗布麻），持续服用1个月。实验结果显示，观察组的总有效率为95.56%高于对照组的71.11%（P<0.01），其治疗后的空腹血糖和餐后2h血糖值较对照组下降更明显，具有统计学意义（P<0.05）。通过分析以上实验结果，可以得出糖尿病患者在西医治疗的基础上结合玉液汤辨证加减可产生较为确切并显著的疗效。

3 讨论

   目前国内糖尿病仍以2型糖尿病居多，病机在胰岛素分泌不足的基础上常伴有胰岛素抵抗，这与胰岛β细胞功能减退有密切关系。在胰岛β细胞中，糖的氧化代谢将产生氧自由基，正常情况下这些物质可被过氧化物酶和超氧化歧化酶代谢，但在持续高血糖状态下，胰岛β细胞产生大量的氧自由基，无法被及时代谢，则发生继发性β细胞线粒体受损。在T2DM和肥胖患者中，由于脂肪分解增加，造成游离脂肪酸浓度增加，过量脂肪酸可降低胰岛素分泌并可通过诱导神经酰胺按合成导致胰岛β细胞的凋亡。有关研究显示，长期慢性高血糖会下调胰岛β细胞上葡萄糖激酶的表达，使葡萄糖激酶和线粒体的相互作用减少，从而诱导β细胞凋亡。现阶段大多数的动物实验及临床研究已证实玉液汤具有降糖、改善胰岛素敏感性的作用^[18]，从而间接提高胰岛β细胞分泌功能。同时，高血糖导致的氧化应激是糖尿病和心血管并发症的共同发病基础，氧化应激促进低密度脂蛋白的氧化，增加粥样斑块内基质的降解。程玥等通过2型糖尿病肾病（DN）大鼠肾脏模型的动物实验得出玉液汤对DN大鼠模型的肾脏有保护作用。姜昭琦等和高扬则通过对糖尿病肾病患者实际临床运用进行疗效观察，提出玉液汤临证加减或玉液汤合补阳还五汤临证加减能够有效改善早期糖尿病肾病患者症状，缓解DN进展。

   糖尿病属于中医学“消渴病”范畴，主要与禀赋不足、五脏柔软，情志不调、郁久化火，饮食不节，外感六淫、化热伤阴，劳逸失度、房劳伤肾等病因有关。其发病与肺、脾、肾三脏病变关系密切，其中以阴津亏损、燥热偏盛为消渴的主要病机，故治疗上以清热润燥、养阴生津为本病的基本法则。玉液汤中以生黄芪、山药为君，使脾气升、散精达肺、输布津液，使肾气固，封藏缩尿；知母、天花粉起滋阴润燥，清热而生津止渴之效，共为臣药；葛根可助黄芪升脾胃之清阳，布散津液，五味子酸敛生津以助山药补肾固精，生鸡内金可健运脾胃，运化水谷精微，补而不滞，三者同为佐药。七药配伍，脾肾同治，标本兼顾。现阶段已通过实验证实，玉液汤确有治疗糖尿病，降低血糖水平的作用，同时对于早期的糖尿病并发症也有保护作用。在运用玉液汤时要注重辨证论治而加减化裁，可与西药基础治疗联合应用，也可与其他方剂合用，如此则疗效甚佳。