天津河西亚中中医：中医外治法治疗糖尿病足溃疡

糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的慢性并发症之一。世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义为：糖尿病合并下肢感觉神经病变及微循环缺血病变而导致感染、溃疡及深部组织的破坏。在发展中国家，糖尿病足消耗多达40%的糖尿病治疗资源。约15%的糖尿病患者最终会发生足溃疡，而85%的截肢是由足溃疡引发的，此阶段当积极进行治疗，防止病情进一步恶化。中医外治法可直接作用于患处，有利于药物充分发挥作用，与内治法相比具有独特的优势。

1 膏剂

1.1 二黄愈疡膏

  龚秀英将60例糖尿病足溃疡患者随机分为对照组和治疗组各30例。对照组给予基础治疗（控制血糖至正常水平、抗感染、控制饮食等）和百多邦治疗治疗；治疗组给予基础治疗和二黄愈疡膏（黄连、黄柏各300g，白芷、丁香、血竭、炉甘石各150g、甘草100g等在50～60℃条件下干燥，粉碎成超微粉，粒径为1~75μm，CO60灭菌1 h，麻油调成膏状）1日3次，连用20天。结果：治疗组总有效率（83.33%）明显优于对照组（66.67%），具有统计学意义（P<0.05）；治疗组在缩小溃疡面积、促进溃疡修复上优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。

1.2 五黄生肌膏

  李怀将60例糖尿病足溃疡患者随机分为试验组和对照组各30例。试验组用碘伏清洁患足创面后，外涂五黄生肌膏（大黄、生黄芪各15g，黄芩、黄连、生蒲黄各10g等，长时间熬煮后加香油成膏）；对照组常规去腐清创后，用愈邦（纳米银）抗菌敷料敷于创面，两组均用纱布轻微包裹覆盖，每2天换药1次，疗程28天。结果：总有效率试验组（96.7%）高于对照组（83.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。

1.3 油调膏

  李可可等将48例糖尿病足溃疡患者随机分为治疗组和对照组24例。两组给予相同的全身治疗（糖尿病饮食；胰岛素皮下注射或者口服降糖药物控制血糖，维持空腹血糖＜7mmol/L，餐后2h血糖＜11.17mmol/L；对疮面脓液进行细菌培养加药敏，根据结果进行抗感染治疗；静脉点滴活血化瘀类中成药物改善微循环；口服营养神经药物改善糖尿病周围神经病变；给予支持治疗等内科治疗）并给予碘伏无菌消毒，0.9%氯化钠注射液冲洗干净疮面。基于此对照组给予庆大霉素加胰岛素湿敷，凡士林纱布覆盖，包扎固定；治疗组给予油调膏外敷，外敷范围大于疮面周围红肿范围1cm，厚度为1.0～1.5 mm。两组每日定时换药1次，治疗3周。结果：总有效率治疗组（91.67%）显著高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。

2 洗剂

2.1 复方黄柏液

  李凌霄等选取糖尿病足溃疡患者204例，随机分为复方黄柏液试验组（100 例）和对照组（104例），均采用标准化创面处理。试验组在此基础上局部应用复方黄柏液（黄柏、连翘、金银花、蒲公英、蜈蚣）冲洗及浸润，对照组用生理盐水冲洗，保持创面湿润。结果：共有199 例患者完成研究（试验组97例，对照组102例），治疗后临床总有效率（试验组92.8% vs. 对照组78.4%，P=0.019）、溃疡面积[试验组0.24（0，1.04）vs. 对照组 2.51（0，4.11）cm2，P=0.000]试验组均优于对照组，差异有统计学意义。

2.2 活血解毒方

  马天红等将52例糖尿病足溃疡患者分为对照组合实验组各26例。给予相同的基础治疗：控制并定期监测血糖，健康教育，抗感染治疗，营养神经及改善微循环。局部清洁创面，碘伏消毒，若创面有明显腐败坏死的组织及时清除，以蚕食清创法为主，冲洗创面，清洁敷料包扎，每天换药1次，若溃疡较深，则用直径0.5～1.0cm的无菌胶管插入溃疡基底部，以注射器抽取液体50～100ml冲洗创面。治疗期间，严禁使用其他针对糖尿病足创面的药物及治疗措施。对照组：在基础治疗上加用生理盐水冲洗，后用清洁敷料包扎；实验组：基础治疗加活血解毒方（关黄柏、地肤子、焦栀子、白鲜皮、路路通各15g，丹参、连翘、积雪草、金银花、透骨草各20g，蝉蜕、红花、白及、七叶一枝花各10g，煅白矾6g）冲洗，后用清洁敷料包扎。疗程6周。结果：总有效率试验组(92.31%）高于对照组(65.38 %），差异有统计学意义（P<0.05）。溃疡的长径与短径差异有统计学意义，试验组明显短于对照组（P＜0.05）。

2.3 活血止痛洗剂

  黎文艳选择了42例糖尿病足溃疡患者，随机分为对照组和治疗组各21例。对照组给予基础治疗：1）低盐低脂糖尿病饮食；2）降糖治疗：胰岛素治疗；3）降脂治疗：阿托伐他汀钙片10mg，每晚1次；4）扩血管治疗：前列地尔注射液10µg加入100mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，每日1次；血塞通注射液0.4g加入250mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，每日1次。治疗组在基础治疗基础上用活血止痛洗剂（透骨草、姜黄、海桐皮、川牛膝、川椒、乳香、没药、延胡索、羌活、白芷、威灵仙、红花、五加皮、当归尾、茯苓、苏木各30g，白及10g ）5000mL浸泡双下肢。治疗4周。结果：试验组（95.2%）总有效率明显高于对照组（85.7%），差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4 消渴洗剂

  郭峰等将糖尿病足溃疡患者60例随机分为观察组和对照组各30例。两组均给予相同基础治疗，具体包括：①合理饮食，采用皮下注射胰岛素控制患者空腹血糖低于10mmol/L，控制血脂、血压；②对于创面感染的糖尿病足患者，依据糖尿病足细菌培养及药敏试验选择合理抗生素。对照组每次评估创面之前先用医用无菌生理盐水清洗创面，再于每天上午8点30分及下午15点30分分别先用2000mL过氧化氢溶液局部清洗创面，剪去明显感染坏死组织；后用5000mL高锰酸钾溶液行糖尿病足浴、足浴完毕后敷料包扎创面。溃疡创面已愈合的患者，仍需随访追踪观察至三周的治疗观察期。治疗组于对照组处理的基础上给予消渴洗剂（大黄、苦参、蛇床子、白芷、白芨、大黄、石菖蒲、地肤子）治疗。每天上午10点将消渴洗剂水煎汁1500mL，倒入清洁的恒温浴盆，待其温度符合体温后，维持水温浸泡双足20min。每次泡洗后采取蚕食清创法逐步清除明显坏死组织，后用无菌敷料包扎。治疗三周，三周内无效的病例，若病情恶化，则行外科治疗方案。结果：观察组（90%）总有效率明显高于对照组（50%），差异具有统计学意义（P<0.05）；在临床症状、血流变学指标等均优于对照组（P<0.05）。

2.5 黄连液联合麝香外敷

  潘敏等选取糖尿病足溃疡患者180例，分为黄连液（黄连、黄柏、黄芩、栀子）联合麝香外敷治疗糖尿病足60例（观察1组），西医清创湿敷处理 60例（对照组）、三黄汤外洗后外敷生肌玉红膏60例（观察2组），治疗4周。结果：3组患者临床疗效比较，除观察1组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），除观察1组优于对照组外，余组间两两比较，差异均无统计学意义（P<0.05）。

3 散剂

  张玉将180例糖尿病足溃疡患者随机分为对照组和治疗组各90例。在血糖控制的基础上，对照组患者使用0.5％ 聚维酮碘浸泡足部，每日２次，每次30min。浸泡结束后使用１％ 胰岛素稀释液浸湿的无菌纱布外敷；治疗组使用糖尿病足外敷散[黄连、黄芩、血竭、象皮、儿茶、赤石脂（醋煅）、乳香、没药各15ｇ，黄柏、轻粉各10ｇ，煅龙骨30g，五倍子12ｇ，冰片、麝香各3ｇ。制法：黄连、黄芩、黄柏和五倍子浓煎成膏，其余诸味分别研极细末，取血竭、象皮、赤石脂、煅龙骨、乳香、没药、儿茶入浓膏中，搅匀风干再研细末，入麝香、冰片、轻粉，过筛混匀消毒]依病变部位大小，每次３～５ｇ，均匀敷于患处，上敷纱布，每日２次，10天1疗程，治疗3个疗程。结果：治疗组（93.3%）总有效率明显高于对照组（68.9%），具有统计学意义（P<0.05）。

4  综合疗法

4.1 中药足浴、足底穴位按摩及护理干预

  张锦微将糖尿病足溃疡患者50例编号，单号为对照组双号为试验组各25例。对照组给予常规护理（饮食指导、健康宣教、创面护理、运动指导及情志护理等），试验组基于常规护理进行中医护理，包括足部按摩，推拿双下肢，每天1～2次，每次20～30min；针灸治疗，取大溪、足三里、涌泉和太冲等穴位；中药足浴（当归、威灵仙、透骨草、黄柏和大黄各20 g，苦参、丹参和黄芪各30g，红花15g）每天1次，每次30 min。结果：试验组总有效率（96%）高于对照组（84%），差异有统计学意义（P<0.05）。李志伟等将86例糖尿病足患者随机分为对照组和研究组各43例。对照组采用常规护理：饮食指导、药物指导和常规日常宣教；研究组进行中药足浴、足底穴位按摩和护理干预措施。出院前 1d 发放护理满意度调查表。①中药足浴：药方组成：鸡血藤、木瓜、忍冬藤、透骨草、红花各40g，艾叶30g，姜黄20g，桂枝10g，合并痛症者可加乳香、没药各15g，每日泡1次，每次0.5h左右。②足底穴位按摩：按摩手法以轻柔为主，穴位以脾俞、肾俞、足三里、解溪、八风为主，每日1次，每次0.5h左右。③护理干预：a.心理护理：全面了解患者心理状态、情绪变化及其对疾病的认识，积极与患者沟通，根据病情、性格特征及文化水平制定个性化心理干预方案，并以成功治愈的案例说明积极乐观的态度对预后的重要作用，同时加强与患者家属的沟通，让家属协助解除心理障碍，帮助患者重拾信心。b.人文关怀：糖尿病足患者活动不便，无法正常活动，应人性化改造住院环境，热心帮助患者解决问题，耐心对待患者的要求，以缓解其心理压力，消除负性情绪。结果：研究组总有效率（88．37％）显著优于对照组（60.47％），差异有统计学意义(P<0.01)。研究组中，非常满意30例、一般满意12例，满意度为 97.67％，显著优于对照组的19例、15例及79.07％，差异具有统计学意义(P<0.05)。

4.2 紫草油合并艾灸

  叶建辉等将60例糖尿病足溃疡患者随机分为治疗组(30例)和对照组(30例)。对照组给予基础治疗（糖尿病正规治疗）和局部换药（常规局部消毒后，用无菌剪刀剪去坏死组织，清除坏死组织以不损伤正常组织，出血不多为宜。对坏死组织过多的创面可少量多次清创，无菌生理盐水冲净创面，并用无菌纱布蘸干）；治疗组在此基础上根据创面情况辨证施灸，对准应灸的患处，约距皮肤2～3厘米左右，依次使用温和灸、回旋灸、雀啄灸三步法施灸，每次15min，施灸后予以局部涂抹紫草油，每日2次，治疗2周。结果：总有效率治疗组（96.7%）优于对照组（70%)，差异有统计学差异 (P<0.05)。

4.4 清热解毒油联合祛腐生肌膏

  孟景茜等将60例糖尿病足溃疡患者随机分为观察组和对照组各30例。两组患者均进行综合治疗包括饮食控制、适当运动、糖尿病足健康知识宣教，指导患者及家属对足部进行检查，注意足部卫生、保暖及避免烫伤，加强与患者沟通及心理辅导，帮助患者树立战胜疾病的信心；胰岛素泵强化控制血糖，空腹血糖控制为 5～7 mmol·L^{－ 1}之间，餐后2小时血糖为7～10 mmol·L^{－ 1}之间；降低血压、血脂，根据药敏选择抗生素控制感染、抗凝、改善微循环、营养神经等基础上进行局部换药。观察组: 首先将无菌纱布浸入清热解毒油(将黄连、生黄柏、生黄芩、冰片、枯矾各 200g放入芝麻油100ml中煎熬1h制成中药油，沥清杂质）中，消毒溃疡面及周围皮肤，如溃疡面合并感染，清除坏死组织，然后予祛腐生肌膏(血竭、三七粉、生地榆、麻油、冰片、炉甘石、煅石膏、生黄柏、白及、生郁金等按照比例和特数要求熬制而成的无菌膏剂) 浸泡的纱布覆盖于溃疡面上，无菌纱布包裹，胶布固定，分泌物较多时，每天换药1次，分泌物较少时，可2d或3d换药1次，至伤口愈合。如溃疡处有瘘道形成，予祛腐生肌膏纱布条流。待患者溃疡面缩小，感染控制后，指导患者家属出院后自行换药并进行随访。对照组: 首先用碘伏消毒创面周围皮肤，使用质量分数0.9%氯化钠清洁溃疡面，根据情况清除坏死组织，普通胰岛素局部湿敷，无菌纱包裹，胶布固定。疗程3周。结果：观察组（96%）治疗后有效率高于对照组（76%），差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.5 芪蛭固本通脉丸配合杜记独角膏

  刘小勇选取糖尿病足溃疡患者80例，随机分为对照组和观察组各40例。对照给予常规治疗（常规饮食控制，取胰岛素皮下注射控制血糖，以餐后2h血糖7~9mmol/L，空腹血糖6~7mmol/L为目标；外科清创病足溃疡面；依据药敏结果对抗生素选择，行抗感染治疗，并取甲钴胺500 μg肌注，每日1次）。观察组在常规治疗的基础上内服芪蛭固本通脉丸（金银花、黄芪、地龙、党参、当归、茯苓、川牛膝、炒白术、鸡血藤、山药、川芎、熟地黄、当归、桑寄生、续断、白芍、淫羊藿、杜仲，炙甘草），6g/次，早晚服。外敷杜记独角膏（密陀僧、白附子、甘遂、全蝎、蓖麻子、蜈蚣、厚朴、黄莲、五倍子、当归、蝉蜕、大黄、玄参、三棱、槟榔、莪术、肉桂、香附、芫花、生川乌、苦杏仁、白芷、细辛、桃仁、枳实、穿山甲、天花粉、蛇蜕、麻黄、黄柏、生地黄、羌活、红大戟、独活、猪牙皂、木瓜、防风）用约40℃水软化，在生白布上均匀摊开，厚2~3 mm，将药膏依据溃疡面大小，调整至厚薄均匀，严密贴敷创面，可用此膏填塞，隔日1次，疗程4周。结果：观察组总有效率为97.5%，显著高于对照组77.5%，有统计学差异（P<0.05）。

5 小结和讨论

  糖尿病足溃疡是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织破坏，其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和（或）有间歇性跛行、静息痛，或痛觉不明显，足部温暖，但有麻木感，皮肤干燥、干裂，进而出现皮肤溃疡，继而出现水疱、血疱、糜烂、溃疡、肌腱变性坏死、坏疽等表现，本病属中医学“脱疽”等范畴，发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机，具有“本虚标实、毒浸迅速、腐肉难去、新肌难生”的特点^[20]。中医外治法可直接作用于病灶，降低了首过消除对药效的影响。外治法剂型种类多，组方多为清热解毒、祛腐生肌、活血化瘀药。经对照研究上述方法均有很好的疗效，应用时可根据实际情况选择。此外，中医的按摩、灸法亦有疗效。应用时，可选择多种外治法同时使用，亦可内外治法联合应用，以提高临床疗效，防止病情恶化。