天津市南开医院儿科：中西医结合治疗儿童肥胖症

这样的场景是不是经常看到，这样的孩子越来越多，跑不了多远就气喘吁吁的，感到很熟悉，也许是你熟悉的孩子，也许就是自己的孩子。中国孩子多是独生子女，比较宠爱，有求必应。生活习惯越来越高热量，学习负担过重，越来运动越少。尤其2020年疫情到来，家中上网课，活动更少了，儿童肥胖问题越来越突出。近两个月的暑假又来了，孩子的体重怎么控制？肥胖有哪些危害呢？

肥胖症（Obesity）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占95%～97%。我国部分城市学龄期儿童超重和肥胖已高达10％以上。2005年世界卫生组织估计全球有16亿成人超重，其中至少4亿是肥胖。世界范围内，5岁以下儿童中，约有0.22亿肥胖，十分之一超重；学龄期儿童中，大约1.5亿是肥胖。        多数老百姓认为孩子越胖越壮实，实际上我国尤其城市孩子体能越来越差；儿童肥胖进而导致糖尿病的患儿逐步增加，肥胖与糖尿病，哮喘，过敏，性发育落后等关系密切，问题越来越突出。尤其有家族史的更应该引起重视。

一、病因

能量摄入过多–膳食结构不合理，高热量、高脂肪食物摄入过多；外孕母摄入过多；遗传因素–肥胖小儿常常有家族发病史、这可能和肥胖相关基因的突变和遗传有关；其他–进食速度快、家庭环境不良、学超负荷等。

代谢综合征–肥胖–高血压，高血脂，T2DM，冠心病，脑卒中。

二、肥胖诊断

1.身高-体重法：小儿体重超过同性别、同身高参照人群均值，10%~19%为超重，超过20%以上者可诊断为肥胖症，20%~29%者为轻度肥胖；30%~49%为中度肥胖；超过50%为重度肥胖。

2.体质指数(body mass index,BMI): 体重(kg)/身长的平方(M²)。

•         成人(WHO) ≥ 25为超重, ≥ 30为肥胖。

•         中国成人18岁后界值点24和28。

•         儿童随年龄性别有差异,BMI值在P85~P95为超重,超过P95为肥胖。

三、临床表现

临床症状：食欲旺盛、喜食甜食；疲劳气短；肥胖换氧不良综合征。有些孩子跑步都很费劲。

肥胖黑棘皮病：有些肥胖的孩子，脖子和腋下显得很脏，好像总是没有洗干净，总被家长批评不讲卫生；实际上他是肥胖黑棘皮症。皮肤色素增生、过度角化、疣状增殖；重度肥胖95%有黑棘皮病。黑棘皮病是肥胖者高胰岛素血症和胰岛素抵抗的皮肤标志。

四、做哪些检查：

常规实验室检查：

1）血压；

2）血糖；

3）糖耐量；

4）腰围、胆固醇；

5）高密度脂蛋白；

6）低密度脂蛋白；

7）甘油三脂、肝脏B超。

五、小儿肥胖的治疗与成人的区别—儿童千万不能用成人减肥方案

肥胖症的治疗原则是：减少产热性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，体重逐步下降。

肥胖症的治疗方法有:饮食疗法、运动疗法、药物治疗等。

饮食疗法、运动疗法是两项最主要的措施，药物治疗效果不很肯定。

外科手术治疗并发症严重，不宜用于小儿。

1.饮食疗法：

小儿正处于生长发育阶段，肥胖治疗要有长期性，故推荐：低脂饮食，低糖类饮食、高蛋白、高微量营养素饮食，适量纤维素食谱。儿童不能太限制饮食。

2.运动疗法：

•  如晨间跑步、散步、做操等。

•  运动强度：每天坚持至少30分钟，每周至少运动5天。

•  运动处方重点：活动量以运动后轻松、不感到疲劳为原则；切忌活动过度。

3.药物治疗：

•     二甲双胍:对于10岁以上青少年肥胖出现严重胰岛素抵抗、糖耐量受损和多囊卵巢综合征的患儿二甲双胍是极有效的辅佐治疗药物。

•     西布曲明:具有抑制食欲和增强代谢的双重作用，用于饮食控制和运动仍不能控制的16岁以上肥胖症的治疗。有增加心率和血压的副作用，因而伴有高血压的肥胖儿童不能使用。 

•     苯丙胺类、马吲哚类、甲状腺素类儿童慎用。

六、中医辨证及分型

    1．脾虚湿阻证

    证候表现：容易倦怠乏力，头身困重、浮肿，口腻纳呆，食少腹胀，便溏、小便短少，舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑、薄腻，脉濡缓。

   治则：益气健脾化湿。

   治疗方法：参苓白术散化裁。

   人参、茯苓、车前子各20g，桂枝10g，泽泻、莱菔子、苍术、白术、防己各 15g，黄芪30g，甘草 6g，湿甚者可加薏苡仁 20g，水煎服，每日 1 剂。

    2．痰湿内盛证

    证候表现：以腹部肥胖为主要特征，头身困重、喜卧喜静，周身乏力，痰多壅盛、胸脘痞闷，口腻纳呆，舌体胖大边有齿痕，舌苔白滑、白腻，脉沉细。

    治则：理气化痰祛湿。

    治疗方法：二陈平胃散化裁。

    甘草 6g，苍术、厚朴各10g，熟制半夏、茯苓、陈皮各 20g，湿甚者加薏苡仁 20g，冬瓜皮 15g，大黄 6g 等。水煎服，每日 1 剂。

    3．脾肾阳虚证

    证候表现：常畏寒肢冷，腰膝、下腹冷痛，全身肥胖水肿但以颜面和下肢为甚，小便不利、便溏，面色㿠白无华，舌淡胖、苔白滑，脉沉细无力。

    治则：温肾健脾化湿。

    治疗方法：金匮肾气丸加苓桂术甘汤化裁。

    炮附子、白术、甘草各 6g，山药、山茱萸各 15g，桂枝 9g，泽泻、茯苓、牡丹皮 10g，熟干地黄 20g。上药水煎服，每日 1 剂。

七、验案举隅

多年来的临床工作会遇到很多肥胖超重的孩子，有的已经发展到重度脂肪肝，黑棘皮征，高胰岛素血症，甚至糖尿病。

        硕硕，10岁，男孩，因反复咳嗽喘息，以喘息性支气管肺炎收入院，入院后咳喘很快控制缓解，但入院后查体发现患儿58KG，身高140cm，BMI30 属于中度肥胖，颈部有明显黑棘皮征，查B超已经有脂肪肝病变，胰岛素-C胎高于正常两倍。家长诉患儿食欲极度旺盛，不爱运动，奶奶有糖尿病史，父母也没有重视，还经常因为嫌孩子不讲卫生，没有克制能力太能吃，经过和家长详细讲解，理解了肥胖的重要性，而且也知道了食欲亢进和颈部皮肤发黑都是病态，经过儿科中西医结合系统治疗，制定了科学的减肥方案和饮食运动方案，家属和孩子也非常配合，进过半年治疗孩子体重控制在了基本正常水平BMI控制在22，孩子各项指标基本恢复正常，孩子咳喘也发作少多了。