大连启玄堂：女子不孕症辨证论治经验（二）

女子不孕症辨证论治经验（二）

不孕症的辨证论治

　　不孕症病因虽多。仍不外虚实两端，虚者脾肾不足、气血亏损，实者气滞血瘀、肝郁痰滞等。

　　其临床表现，是婚久不孕，多由月经不调发展而成，有月经期、量、色、质的改变，或先期、后期；或量多、量少；或崩漏或闭经；或色淡、色红、色紫黯；或质薄、质稠、瘀块等。其病因不同，则可伴见不同的症状。

　　在诊断方面，根据病者的初潮年龄及禀赋，参合经带情况以辨虚寒热。如初潮迟，或月经后期，量少色黯，质稀，带下清冷，腰酸腹凉者，多属肾之阳气不足。月经后期，量少色淡，形瘦体羸者，多为营血不足；带下量多，黏稠如涕，形肥痰多者，为痰湿内阻；月经延后，量或多或少，经色紫黯，有块而黏，少腹痛，块下痛减，腰骶坠痛，经前加重，腹痛拒按者，多为瘀血内蓄；月经或前或后，量或多或少者，或痛经，精神抑郁，烦躁易怒，经前乳胀者，多为肝气郁结。

　　治疗上，应以补肾气、益精血、养冲任、调月经为总原则。中医认为：月经不调，不易受孕，故强调“求子之法，贵先调经”，经调方能受孕，不孕根本在肾，应以补肾为主，但由于不孕症往往虚实夹杂，不可一味蛮补，“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜”。切不可以一方一药，不辨虚实寒热而滥施，以免戕害阴阳气血。除药物治疗外，尚应配合针灸、体育锻炼，保持身心健康，房事有节，掌握真机的候，不妄作劳，方可玉种蓝田。

　　1、肾虚不孕证:

　　（1）肾阳（气）虚证:

　　主证：婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经数月一潮，甚或闭止不行，面色晦黯，腰膝无力，少腹如扇，阴中不温，性欲冷漠，便溏溲清，带下清稀，舌淡苔白，脉沉细或沉迟。

　　分析：肾虚冲任失养，血海不充，故婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经数月一潮，或闭经；腰为肾宅，主生殖器官，内寄命火，肾阳不足，命门火衰，故面色晦黯，腰酸腿软，少腹如扇，阴中不温，性欲淡漠；肾阳虚弱，上不能熏蒸脾阳，下不能温煦膀胱阴器，故便溏溺长，带下清稀。舌淡脉细，皆为肾阳不足之象。

　　治法：温肾壮阳，调补冲任。

　　方剂：毓麟珠加紫河车、紫石英（《景岳全书》）党参15克，白术15克，茯苓15克，白芍10克，川芎9克，炙甘草9克，当归15克，熟地20克，菟丝子25克，杜仲20克，鹿角霜20克，川椒9克。

　　长春毓麟丹（《吉林验方秘方选编》）熟地8份，山药4份，山萸4份，肉桂1份，鹿茸1份，吉林红参1份，淫羊藿4份，菟丝子4份，紫石英8份，当归3份，丹皮3份，研面盛胶囊内，每日18粒，分三服。

　　如腰痛如折，小腹冷痛，阴中不温，脉沉迟无力者，上方加淫羊藿15克，仙茅10克。

　　（2）肾阴（精）虚证:

　　主证：婚久不孕，或产后数年不复受娠，月经先期量少，色红无血块，或月经正常，但形体消瘦，腰酸腿软，头昏眼花，怔忡失眠，性情急躁，唇干舌燥，五心烦热，烘热多汗，午后低热，舌红，苔少，脉细数。

　　分析：阴精不足，导致阳气偏盛，血海壅热，故交而不孕，月经先期而至；精亏血少，血室不盈，故月经量少；精血不足，肢体失于濡养，则形体消瘦；肾主骨生髓，上通于脑，交于心，居于腰，肾精匮乏，则腰膝酸软，头昏眼花，怔忡失眠；精血亏虚，君相火旺，故性情急躁，唇舌干燥，五心烦热，烦热汗出，午后潮热。舌红苔少，脉细数乃阴虚有热之象。

　　治法：滋肾填精，养血调经。

　　方剂：养精种玉汤（《傅青主妇科》）合二至丸（《医方集解》）

　　养精种玉汤：熟地20克，山萸肉18克，当归12克，白芍12克。

　　二至丸：旱莲草50克，女贞子20克。

　　如阴虚热象明显者，上方加黄精20克，桑葚子50克，盐黄柏10克，知母5克。

　　2、肝郁气滞证:

　　主证：数年不孕，月经愆期，量多少无定，经前乳房、少腹作胀，经血行而不畅，色黯有块，神情抑郁，烦躁多怒，嗳气太息，舌质红，或正常，苔薄白，脉弦。

　　分析：情志不舒，则肝气失于调畅，气血失调，冲任不能相资，故数年不孕。肝失调达，疏泄或太过，或不及，故月经先后无定，量多少不一；气滞则血行不畅，故月经行而不畅，色黯有块；怒为肝之志，肝经绕阴器，抵少腹，循乳房，肝郁气滞故见经前乳房少腹作胀，神情抑郁，烦躁多怒，嗳气太息。舌红，苔薄白，脉弦皆为肝郁之象。

　　治法：舒肝解郁，理气调经。

　　方剂：开郁种玉汤（《傅青主妇科》）当归10克，白术10克，白芍10克，茯苓15克，丹皮10克，香附12克，花粉15克。

　　若因气滞挟血瘀者，可见小腹痛胀，经期或劳累后加重，痛时拒按。治宜活血理气，温阳调经。方用少腹逐瘀汤去干姜、肉桂，加丹参30克，香附12克，桂枝15克；如胸胀满甚者，上方去白术加玫瑰花10克，绿萼梅10克，紫菀9克。

　　3、气血虚弱证:

　　主证：婚后无子，或曾产后，数年不再受孕，月经后期，量少色淡，点滴即尽，或闭经，面色萎黄无华，皮肤乏润，形体消瘦，头晕目眩，舌淡苔薄，脉细弱。

　　分析：素体虚弱，或大病久病之后，冲任血虚，胞脉胞络不充，血海空虚，不能摄精成孕，故婚久不孕；营血既亏，胞宫不盈，故月经后期，量少色淡，或闭经；血虚不能上荣于面，外濡肌肤，故面色无华，形体消瘦。舌淡苔薄，脉细弱，亦为血虚气弱之象。

　　治法：益气养血，滋肾调经。

　　方剂：八珍汤（《证治准绳》）加阿胶、紫河车。

　　当归15克，川芎6克，熟地20克，白芍15克，党参18克，茯苓20克，白术15克，炙甘草12克。

　　若血虚脾弱，面浮肢肿，纳谷不馨者，可予归芍异功散（《类证治裁》）加山药20克，黄芪20克。

　　若血虚阴亏，虚火内焚，月经提前者，可予两地汤（《傅青主妇科》）加旱莲草50克，女贞子20克，龟板15克，枸杞20克，阿胶12克。

　　4、痰湿阻滞证：

　　主证：多年不孕，形体丰腴，月经后期或闭经，带下量多，绵绵如涕，气短心悸，面色白光白，胸脘闷胀，倦怠乏力，舌体胖大，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。

　　分析：肥人痰多，或脾虚失运，水湿内聚，为痰为饮，痰饮乃阴寒之邪，重浊下流，阻于冲任，寒滞胞宫，故婚久不孕，月经后期，或闭经；脾为带脉之本，脾虚带脉失约，故带下量多，绵绵如涕。余如面白光胸闷，舌淡脉滑皆由痰湿内阻所致。

　　治法：燥湿化痰，理气调经。

　　方剂：苍附导痰丸（《叶天士女科》）加九香虫10克，海藻30克。苍术12克，香附12克，陈皮2克，茯苓15克，半夏10克，南星9克，枳壳12克，生姜3片，甘草10克。

　　如闭经不行，加当归15克，川芎12克；如经量过多，加黄芪20克，续断20克；如心悸甚者，加远志12克，石菖蒲12克。

　　5、瘀血阻胞

　　主证：婚久不孕，下腹坠胀，经行腹痛如刺，或腹内素有瘀积，月经延后，或闭止不行，或淋漓不断，有血块，经血黯红，舌边尖有瘀点，舌下脉络粗大青紫，舌苔薄白，脉弦涩。

　　分析：七情内伤，气机不畅，气血瘀阻，或经期产后，余血未净，续感外邪，侵于胞宫、胞脉及胞络，以致瘀血留止，阻滞胞宫，月事不调，无以摄精成孕。血蓄胞内，故下腹坠胀而痛。舌脉所见亦为瘀血内阻之象。

　　治法：理气活血，畅胞调经。

　　方剂：少腹逐瘀汤加炮甲15克，路路通20克（《医林改错》）。小茴香15克，五灵脂15克，没药10克，当归15克，官桂9克，延胡索15克，干姜10克，蒲黄12克，川芎15克，赤芍15克。

　　若见寒象明显，可予荡胞逐瘀汤（《中医性医学》编写组协定方）：艾叶10克，桂枝15克，生姜10克，水蛭末5克，茯苓15克，丹皮15克，桃仁10克，乌药20克，香附12克，延胡索15克，枳壳12克，细辛5克，丹参50克。