大连启玄堂：慢性便秘辨证论治经验

  （一）秘有虚实，便秘岂可皆攻下。

便秘一病虽有虚秘、实秘、风秘、气秘、冷秘、热秘等之分，但归结起来如张景岳所论，可分为阳结、阴结。“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也，知斯二者，即知秘结之纲领矣。总之，有火者便是阳结，无火者便是阴结，阳结证必因邪火有余，以致津液干燥。阴结又可分为阳虚、阴虚，阴虚而阴结者，精血枯燥，津液不致而肠脏干槁，但壮其水则泾渭自通；阳虚而阴结者，阳气不行，不能传送而阴凝于下，但益其火则阴凝自化。”

《温疫论•老少异治论》说：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一，……老年慎泻，少年慎补”。且虽有“六腑以通为用”之说，然通之之法，当随其兼证各异，气虚者，补气即所以通；阳虚者，温阳即所以通；血虚者，补血即所以通；气滞者，行气即所以通；热结者，泄热即所以通；阴虚者，滋阴即所以通；不可拘泥于通下之法，当灵活用之。若妄用攻下之剂，如饮鸩止渴，犯虚虚之忌。

    当然， 大肠主传化糟粕，属六腑，以通为用，腑气停滞已久，而补气之味多有些壅胀、呆滞、腻膈等偏弊。虽为塞因塞用之法，但亦需考虑补药塞用，通而行之。即最宜动补而忌呆滞，故方中少佐行散之味，缺之如“水库行舟，水不行，舟亦不行”。况且大虚之体，多气机不畅，纯用补剂，恐壅遏气机，虚不受补，补益中稍佐行气药取其动补之意，临证用之须注意把握补消之大的原则，切忌本末倒置，勿喧宾夺主。

（二）探本求原，慢性便秘皆虚损

慢性便秘是临床常见病、多发病，尤以中年女性及年老体虚者为多发。时下不少医患一见便秘就是大黄、芒硝、番泻叶或者肠清茶、碧生源、芦荟胶囊之类苦寒攻泻之品伺候着，而这一类药物皆为实证便秘而设，且往往须短期应用，中病即止。慢性便秘初用尚可暂时通便，久而久之则通便效果愈差，便秘病情更重，使患者痛苦不堪。我对此深感痛惜，曾多次撰文呼吁，强调慢性便秘绝大多数都是虚证，决不可一味苦寒攻下，屡犯虚虚之戒。

中医理论认为便秘有虚证和实证两端，我经过多年的临床实践，总结性地提出慢性便秘鲜有实证者，绝大多数都是阴阳气血亏虚导致的虚损性便秘。因阳明经有寒而产生邪热造成的便秘属实证，其人必定大便燥结、腹胀拒按、，狂妄谵语、口臭气粗、口渴恶热、精神不倦、六脉长大有力。此种阳明腹实证的便秘当今社会已经极为罕见。宜用大小承气汤“急下存阴”疏导之，中病即止。实则阳明，虚则太阴，病情再深一层，就是寒入太阴，导致脾气亏虚，其人的大便是前头儿干结排便困难，而后段稀或溏，饮水不多、胃口不佳、面色萎黄、倦怠乏力，六脉沉迟无力。此时当用理中汤、附子理中汤健脾益气以通便。

病情更深一层则寒邪入少阴而造成里虚寒的慢性便秘，临床以老年人或久病体衰者居多，患者费了半天劲也排不出便，可往往通过“开塞露”等手段排出的粪便并不干结，这样的患者往往由于久病而成虚，或者长期服用大黄、芒硝、番泻叶等苦寒泻下之品，导致四肢逆冷，喜热恶寒，精神不振，一周不大便也不觉腹胀，六脉微细等肾阳虚衰的症状。此时必得用附子理中汤，甚则四逆汤、通脉四逆汤用至数十剂，回阳救逆、温肾助阳、散寒开凝而通便。

还有一类慢性便秘，或因临产失血过多、或因月经量多、或手术失血较多、或老年人体衰、大病之后精亏血少、或久服辛香燥热类中药造成阴血虚而便秘者，其人大便干结如羊矢球、发质干枯、皮肤干燥、脾气急躁易怒、五心烦热、精神先亢后萎、脉沉细数。这类患者就得用当归补血汤合增液汤，酌加阿胶、鸡血藤、龙眼肉、柏子仁等养血润肠而通便。

总之慢性便秘一定属于虚证，有脾气虚、有肾阳虚、有阴血虚的不同，那些靠大黄、芦荟、番泻叶、麻子仁、金银花或者什么“润肠茶”、“解毒片”、“上清丸“之类的去“清热去火”通治慢性便秘是不可能的，是无知的幻想。那些一见便秘便认为是“上火”而玩儿命用苦寒药的思路就是不辨阴阳、寒热、表里、虚实，就是用拉稀的方法治疗便秘，用一个错误掩盖另一个错误，不亚于草菅人命。为医者可不慎哉！

（三）病案举例

①气虚阴竭便秘案：

常某，女，70岁。患慢性胆囊炎多年，曾服用多种苦寒利胆药，近一年来大便秘结服通便药不效，大便二十余日一行，大便干结如羊屎状，食后腹胀，不敢多食，消瘦，乏力，口干，舌红少苔，脉沉细。

    诊断：便秘、胆胀。 辨证：气虚阴竭肠燥，兼夹气滞。治法：补气滋阴增液，润肠行气通便。方药：麦冬15g、生百合30g、白芍15g、黄精15g、桑椹子10g、白术15g、太子参15g、炙紫苑10g、炒莱菔子10g、乌药10g、内金40g、大黄3g（后下）、炙甘草10g，3付。每日一剂水煎分三次服。嘱勿服辛辣、烧烤类食物。

    二诊：大便已通，仍有食后腹胀，乏力，口干，舌暗红少苔，脉沉细。前方去大黄，白术改为20g，加桃仁6g、沙参15g，6付。嘱可少量多次进食。

    三诊：大便日一次，腹胀已消，饮食渐增，仍有少气，乏力，舌红苔薄白，脉沉细。前方去乌药，白术改为25g，黄精改为25，7付。

四诊：诸症均好，稍有少气。舌淡红，苔薄白。处方同前，14付。嘱饮食少食餐，多食菠菜、猪血、芝麻、木耳等滑润之品，勿食辛辣。

按语：本病例审其因当知为因虚致秘，或阴血不足，津液干枯；或阳气衰弱，阴寒凝滞；或中气不足，运化无能。又多服苦寒攻下之药，复因便秘服用通便药，而市售通便之药为求速效，又多用久用苦寒攻下之品，苦寒竭阴耗气伤阳，屡犯虚虚之弊。故其病机为气虚阴竭，肠道失润，“无水舟停”，大虚之证焉可妄用攻下。故本方以大剂补气滋阴药治之，增水行舟，此法为中医治则之反治法，即塞因塞用，虽有腹胀、便秘之症，仍勿攻之，由病机使然。，

方中紫菀为止咳平喘药，化痰止咳，与便秘似无关系，然《医宗必读》有云：“紫菀，主痰咳上气，……通利小肠，虽入至高，善于下趋”，肺与大肠相表里，肺主气，主宣发和肃降，大肠传化糟粕亦与肺的宣降有关，肺气不降则腑气不通，如唐宗海《医经精义•脏腑之官》中所述“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。肺失清肃，津液不能下达，可致大便困难；肺气虚弱，气虚推动无力也可见大便艰涩不行。故临证治疗便秘常少佐通肺经之药，如见气虚之证更进大剂补气之品。又患者虽有食少、消瘦、气短、乏力之本虚证，然亦有食后腹胀加重、便秘、不敢进食之标实证，如标实不去，腑气不通，恐补剂难入，《素问•标本传论》有“先病而后生中满者治其标，”之说，故当标本同治，且观其舌红有热象，故于补药中佐以一味大黄，下其热结，剂微效著，不伤其正也。

②阳衰寒凝便秘案：

王某，女，31岁，21日前行慢性阑尾炎手术，术后即发生轻度肠粘连有不全梗阻征象，即服用大黄、番泻叶等苦寒攻下药物，效不显，后又请某大医院外科专家行第二次手术以解除肠粘连，术后粘连梗阻症状更甚，只好请某中医专家行通腑攻下之法，药后病情不减反甚，来诊，自述腹胀闷痛阵发性绞痛怕冷，大便不通，4–5日一行，观其面色恍白，痛苦面容，时值盛夏身穿厚衣，气短声低，头额虚汗，舌淡嫩苔薄白，脉沉细缓涩无力。

诊断：便秘、腹痛。辨证：阳气大损，阴寒凝滞，肠腑不通。治法：温阳益气，润肠通便。方药：炙附子15g（先煎）、党参30g、白术15g、干姜6g、炙甘草10g、炒白芍15g、肉苁蓉10g、炒莱菔子15g，6付以蜂蜜水送服。

    二诊：大便已通，腹胀闷痛大减，稍有怕冷，虚汗，前方加桃仁10g，10付。

    三诊：诸症均好，续服前方10付善后，嘱勿食生冷，适当摄入狗肉、羊肉等温性食物。

   按语：阳气虚衰性便秘，乃大量应用苦寒药物以致便秘，苦寒药易伤中影响脾胃运化，损伤正气，苦性多燥易伤津液，寒性伤阳，都可影响大肠传导而致便秘，而不可久服苦寒药。现在某些医生不晓辨证，一见中焦之证，腑气不通即用通里攻下苦寒之药；治实热便秘尚需中病即止，如以之治虚证便秘必害人无功。值盛夏而厚衣怕冷可见其虚寒尤甚，虽有腹胀闷痛，然其中满、便结不甚，饮食尚可，可知其标不甚急，缓则治本而专用温阳益气之法，阳气健运，大肠得以温养则便自通。所谓“温则通，寒则凝”是也。

 ③中气虚衰便秘案：

孟某，男，43岁。便秘3年，初用通便药有效，久之不效，现大便十余日未行，有便感，临厕排不出，口服番泻叶水，肛门用开塞露，均未便，面色晄白，神疲乏力，腰膝酸软，食少，舌淡苔薄白，脉沉缓。

    诊断：便秘。辨证：脾肾气虚，大肠传导失职。治法：补脾肾益气，润肠行气通便。方药：党参15克，生白术15克，山药15克，黄芪20克，肉苁蓉15克，牛膝10克，当归15克，肉桂1克（冲服），升麻5克，麻仁10克，枳壳10克，3付。嘱家属以一手戴乳胶手套粘润滑液挖出粪便，勿食寒凉食物。

    二诊：大便已下，仍有面白，乏力，畏寒之症，舌淡苔白，脉沉迟。前方加杏仁10克，生白术改为20g，6付。

    三诊：大便两日一次，面色见红润，稍有乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉。前方去枳壳，加炒莱菔子15克，6付。

四诊：大便正常，诸症均好，续服前方一月，嘱及芝麻、黑木耳、猪血等润滑食物，勿服寒凉。

按语：患者既有面色晄白、神疲乏力、畏寒肢冷、食少之虚，也有大便十余日未行，有便感，临厕排不出，口服番泻叶水、肛门用开塞露均未便之实，然而其便不干硬，舌脉无热象，故不可用硝、黄等泻下热结之药，以大剂补气药同时用手法取出宿便也是去邪而不伤正之法。 润肠通便之药为治疗便秘之常法，吾方中更用肉苁蓉一味，

先贤有“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾”之论，粪便的排泄，本是大肠的传化糟粕功能，但与肾的气化有关，如肾阴不足时，可致肠液枯涸而便秘；肾阳虚损时，则气化无权而致阳虚便秘。本案见肾阳气不足之证，故以肉苁蓉补益肾精，温肾益气。本案亦选生白术一味，《医学启源》云：白术“除湿益燥，和中益气，温中”。《中药大辞典》更总结其“补脾，益胃，燥湿，和中”之功，治“脾虚、泄泻”。既然白术能止泻除湿，常有用治便秘是否有加重便秘之嫌的疑问？

    白术止泻实源于其健脾强胃之功，脾主运化（运化水谷、水液）、生清，胃主受纳、通降，脾升胃降，脾胃为后天之本，气血生化之源。然脾气虚亦可致大肠传送无力，而成便秘；胃失和降，腑气不通，亦可致大肠传送失职，发为便秘。本案使用白术等补气药即为健脾和胃通便而设。又肺属金合大肠，脾胃属土，喻培土生金之意。我的临床经验，炒白术功能补脾止泻，而生白术温脾行滞之力更擅；脾虚中气鼓动无力而致腹胀便秘者，生白术乃不二之选。