国医大师徐经世：中医应该如何治疗肝病

1.疏肝理气，调达木郁

肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁。按照《难经•四十一难》所言“肝者，东方木也，木者，春也”，因肝在五行属木，与春气相通，以木之升发、生长、条达之性来形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏，可使气行而不滞；其泄，可使气散而不郁。可见疏泄正常则能维持全身气机畅达，升降平衡、经脉通畅、气血冲和、情志悦舒，脏腑保持协调。一旦不达则致气机郁结、疏泄失利而由郁为病，见有闷闷不乐，嗳气频作，胸胁痛胀或烦躁易怒，女子月经不调等接踵而起。治当遵条达木郁之旨，在此我们要认识到无论在肝病的初中末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯穿其始终。正如《素问•至真要大论》云：“疏其气血，令其条达，而致和平。”后世医贤李东垣作《脾胃论》也十分注意疏通肝木，而丹溪虽善用苦寒却妙悟开郁之法；后叶天士创通络法并巧寓疏肝，可见“疏通气血”皆贯其中。这就说明治肝方法虽多，掌握“舒气令调”的原则使其达到炉火纯青的程度，是提高疗效的关键。如此提用逍遥、四逆、温胆最为切体；若见少阳不和、身现寒热以小柴胡加味而和解转枢无不应手获效。

2.理脾和胃，和煦肝木

理脾和胃的法则是肝病的必然走向，所谓“见肝之病，知肝传脾”，这是中医根据五行生克之理，认定肝病必致于脾的理论认知，也是经实践检验的真理。因此，这一理论延传至今仍为临床效法。这正是“木得土而达”（《素问•宝命全形论》），以此来助于脾升胃降功能的发挥，肝之疏泄失常，则致“郁而不达，其气乘脾”（张子和），治先理脾和胃、以土资木，相互制约，则达到脾胃调和、肝木和煦的常态。但要注意，此法针对肝偏于实象者，当先实脾，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端，此仲景虚实并举之要旨，如见肝体虚，遂略酸苦，以酸补之，认知酸、苦、甘三味同用，乃是补肝体阴血之剂，因酸甘可以化阴，所以取法在于变通。对此，拟用归芍六君、芍药甘草、半夏泻心等方较为切体。

3.补益肾水，清平相火

此法则的提出是源于肝肾的内涵关系，从五行来说肝属木，肾属水，水生木，肾为肝母。而肝藏血，其体阴而用阳；肾藏精，宜封藏而不宜泄。据《医宗必读•乙癸同源论》有云：“盖火分君相，君火者，居乎上而主静；相火者，处于下而主动，君火唯一，心主是也；相火有二，乃肾与肝。”揭示了肝肾同源即精血同源，彼此互化，肝血赖肾精的滋养而不虚，肾精赖肝血充养而不亏。彼此之说，指明肝肾的内源关系是非常密切的，若出现肝病，往往肾受所及，导致肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内扰，肝无血养而失柔，肾无精填而失滋。临床常表现胁肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等。这样则需以母补子，以肾水来养肝木。所以提出补益肾水、清平相火之意在此。拟用一贯煎、二至丸等方以收功。领悟一贯煎为补阴类，本方首见于《续名医类案•心胃痛》，后世所传之《柳州医话》系清咸丰年间王孟英所辑，非其所作。在《续名医类案》中载有的高鼓峰、吕东庄二案胃痛治验的按语中可见到。魏之琇说：“高吕二案持论略同，而俱用滋水生肝饮，而予早年亦用此，却不甚应，乃自创一方名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝子六味出入加减，投之如应桴鼓，口苦燥者加酒连尤捷，可纯治胁痛吞酸疝瘕，一切肝病。”魏氏认为本方立法遣药本脏腑制化之理，如环相贯故名一贯。对其组方首先是高氏滋水以育肝体的薪传，进而更有魏氏养金水以制肝用的创新，可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方，用之确应此说。不过在滋阴中要主以滋而不腻，防止偏盛。曾针对病机提出“滋而不腻，温而不燥，补而不滞”的用药法度，若掌握自如确是疗效彰显。

4.活血化瘀，燮理阴阳 

“新病在气，久病在血”，这是经典之言，我确信其然。正因肝之疏泄若失条达则经脉不畅，气血流行受阻而形成瘀血。特别肝病延久，更易出现瘀血积聚，正如唐容川在《血证论•脏腑病机论》中有言，“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，这就说明瘀血证的出现是由木郁不达导致的。对此治疗应以活血化瘀、燮理阴阳之法而图之。拟取燮枢汤、三阴煎等方以遵“宜养肝不宜伐肝”（缪希雍所创的活血法）的法度，而达到活血化瘀、燮理阴阳之目的。这一法则是顺行其道的法则，因肝为血脏，出现血瘀证要注重调节气机，不得一味予以活血，否则会促血妄动引起出血。所以取用本法，意在活而不伐，并达到化瘀的目的。不过对调和阴阳，要心知景岳之言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”这是阳中求阴，阴中求阳，阴阳互根互用之理（《景岳全书•新方八阵•补略》）。所以要认知活血遵容川，调和阴阳则守景岳，而理之所归又在于善变。

中医对肝病的治疗

是用五行生克的理论来决定治疗原则，

并预测疾病的转归，

以辨证的思维进行论治而求疗效，

达到治病目的。

【本文选自《国医大师徐经世医论医案撷菁》，人民卫生出版社，作者：徐经世。