秦艽评案│张崇孝教授治不孕案

不孕为躯体之疾，更关情怀人事；求诊抱回春之想，自须耐心坚持。初用活血清利湿热，原证有虚实之交错；继服益肾调经疏肝，以势见种玉之隐约。辨证以求因，审势而度情，拣方而炼药，循序以渐进，非医家之谨慎执着，一段仁心，何得跬步千里，终得善果，而皆大欢喜耶？

原案

初诊（2017.2.24）：李某某，女，32岁

主诉：婚已3年，近1年余未避孕而未孕。

现病史：1年余未避孕而未孕，2016年底行试管婴儿，未成功。自诉西医诊断为子宫后壁肌瘤（0.7×0.5cm）、右侧卵巢巧克力囊肿（1.4×1.4cm）。2016.11输卵管造影，示双侧输卵管通而不畅，伴伞端粘连。月经至前2日腹痛，经期准，经色红，有块，末次月经2.18来潮，今日净。腰痠困，外阴痒，乳房胀。舌淡红，苔白，脉细尺弱。

中医诊断：不孕

中医辨证：肾虚不足，瘀血内阻，

下焦湿热

治法：益肾活血，清利湿热

处方：炒杜仲15g，川断15g，桑寄生15g，益母草15g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁15g，路路通15g，透骨草15g，郁金15g，香附10g，王不留行15g，白芥子3g，皂角刺15g，红藤15g，败酱草15g，炙黄芪20g，当归10g，炙甘草15g。7剂水煎，日1剂，分2次服。

二诊（3.3）：药后平和，外阴痒减轻，苔白脉细。处以疏肝益肾、调经通管法，方用柴胡10g，郁金15g，香附10g，元胡10g，炒杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，桑寄生15g，桃仁15g，赤芍15g，牡丹皮10g，当归10g，川芎10g，路路通15g，王不留行15g，白芥子3g，透骨草15g，红藤15g，败酱草15g，皂角刺15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。

三诊（3.10）：排卵期（3.5-3.6）右侧少腹胀痛，白带量多，近2、3日来咳嗽咽痒，无痰，乳略胀，苔厚偏黄，脉细。方用桔梗10g，前胡10g，炙紫菀10g，当归10g，蝉蜕15g，蒲公英15g，木蝴蝶10g，郁金10g，香附10g，炒杜仲15g，川断15g，桑寄生15g，菟丝子15g，益母草15g，山茱萸15g，枸杞子15g，路路通15g，川芎10g，炒白芍15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。

四诊（3.17）：预计月经将至。方用桂枝10g，茯苓15g，桃仁15g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，牡丹皮10g，益母草15g，郁金15g，香附10g，红藤15g，败酱草15g，川断15g，桑寄生15g，菟丝子15g，炙甘草15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。

五诊（3.24）：月经3.20来潮，今日净，舌淡红，苔略黄，脉细。拟益肾调经为法，方用炒杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，桑寄生15g，山茱萸15g，熟地10g，茯苓10g，泽泻10g，炒山药15g，沙苑子20g，当归10g，川芎10g，炒白芍15g，炙甘草15g，路路通15g，白芥子3g，郁金10g，皂角刺15g，王不留行15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。

六诊（3.31）：预计即将排卵，小腹痛，腰困。方用炒杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，桑寄生15g，沙苑子20g，熟地10g，枸杞子15g，覆盆子15g，山茱萸15g，当归10g，香附10g，川芎10g，紫石英15g，炒白芍15g，炙甘草15g。10剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。45

七诊（4.10）：试纸测排卵日为4.6，当日觉腹痛。拟益肾调经疏肝为法，方用炒杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，桑寄生15g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁15g，赤芍15g，牡丹皮10g，当归12g，川芎10g，郁金15g，香附10g，皂角刺15g，路路通15g，益母草15g，川牛膝15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。

八诊（4.17）：3.24方，继服7剂。

九诊（4.24）：4.21月经来潮，量少色暗，今日净，经至当日觉腹痛。方用紫石英15g，小茴香15g，郁金15g，香附10g，元胡10g，炒杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，桑寄生15g，山茱萸15g，熟地10g，当归10g，川芎10g，路路通15g，皂角刺15g，王不留行15g，白芥子3g，穿山甲10g，益母草15g，川牛膝15g。10剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。24

十诊（5.12）：脉细略滑，试纸测排卵日为5月8日。方用桂枝10g，茯苓15g，桃仁15g，赤芍15g，牡丹皮10g，当归12g，川芎10g，益母草15g，紫石英20g，川牛膝15g，小茴香15g，菟丝子15g，熟地10g，山茱萸15g，炙甘草15g，炙黄芪20g。5剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。

十一诊（5.19）：今晨查早早孕阳性，近日曾因皮疹穴位注射倍他米松及利多卡因，脉细，苔薄黄。嘱停用他药，方用炒杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，桑寄生15g，沙苑子20g，熟地10g，山茱萸15g，覆盆子15g，当归10g，炒白芍15g，川芎10g，女贞子15g，旱莲草10g，炙甘草10g，党参15g，黄芪20g。5剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。

十二诊（5.26）：5月24日查血HCG（人绒毛膜促性腺激素）值为961.4，现症眠差，胃脘不舒，餐后有饥饿感，脉滑，苔略黄。以益肾保胎、安神和胃为法，方用炒杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，桑寄生15g，山茱萸15g，熟地10g，茯神15g，枣仁15g，炒白术15g，吴茱萸6g，黄连5g，瓦楞子15g，香橼10g，沙苑子20g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分2次服。17

后以5月26方随证加减，继行益肾保胎、安神和胃之法2周。6月9日B超提示宫内妊娠，分别相当于6周+4天、6周+3天。

评按

未避孕而不受孕，称为“不孕”。一般而言，缘于男子者为“男性不育”，缘于女子者才叫“女子不孕”，往往被简称为“不孕”。至于此案，单治女子而终得善果，则“不孕”的诊断无疑。女子不孕的原因很多，如排卵障碍、输卵管异常、子宫内膜异位症等，更有少数原因不明的不孕。从中医观点说，辨证论治仍然是基本的选择。从本案看，前期诊断为“肾虚不足，瘀血内阻，下焦湿热”，都与不孕有关。中医认为“肾为先天之本”，主藏精，主生殖，“肾虚不足”，自然受孕艰难；中医认为血行脉中，血脉流畅则周身得以濡养，瘀血内阻则胞宫气血失和，自然难以受孕；湿气黏滞，热能蒸腾，湿热交加，下焦不安，受孕必有障碍。所以早期以“益肾活血，清利湿热”为法，属于攻补兼施而稍偏于攻。到了后边，则重在益肾、调经、疏肝。“益肾”便是“补肾”，还是抓住“肾藏精，主生殖”的“牛鼻子”。“调经”于女子受孕最为关键，一般不孕者多有月经不调，而月经调与不调，是能否正常排卵的标志，所以要抓住“调经”。至于“疏肝”，在于和情志，夫妻恩爱却不能怀孕，不仅目下“揪心”，甚至还要为未来“担心”，所以“疏肝”也是关键的一环，肝气舒则神精和，受孕也容易些。

本案成功的关键还有一条，就是患者很沉着，能坚持，否则前后100付汤药，不是一般人能耐得了烦的。