秦艽评案│顿宝生教授治肿胀案

水积则肿胀，上下皆然；阳亢则神躁，眠差可知。面潮红，虚阳浮于上；脉弦劲，肝气动于中。平肝潜阳，降压所必用；利水渗湿，消肿之常规。其证也重，其病则简，故合方一鼓，所谓药重力宏，宜水散而肿消。

原案

初诊（2017.5.4）：薛某，男，65岁。

主诉：间断性泄泻3年。

现病史：双下肢水肿Ⅲ°10余日，面部浮肿2月。自诉高血压病史6年，血压最高180/110mmHg。刻下：双下肢水肿Ⅲ°，按之凹陷，面部肿胀，面色潮红，头木不适，测血压160/80mmHg，平日睡眠差，有时彻夜难眠，食纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦有力。

西医诊断：高血压肾病

中医诊断：肿胀

中医辨证：肝阳上亢，水湿停聚

治法：平肝潜阳，利水渗湿

治法：天麻钩藤饮、五苓散、五皮饮合方加减

处方：天麻10g，钩藤10g，益母草10g，杜仲10g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，车前子10g，陈皮10g，大腹皮10g，桑白皮10g，枣仁20g，合欢皮10g，夜交藤10g，丹参20g。7剂水煎，日1剂，分2次服。

二诊（2017.5.11）：下肢水肿明显减轻，面部肿胀如故，眠差如前，血压150/80mmHg，食纳可，二便调。5.4方枣仁增至25g，丹参增至30g，加五味子15g。7剂水煎，日1剂，分2次服。

三诊（2017.5.18）：下肢水肿消退约三分之二，面部肿胀消失，睡眠好转，自觉体轻，头无不适感，血压120/80mmHg，食纳可，二便调。5.11方继用7剂。

四诊（2017.5.25）：双下肢水肿消退，仍觉心悸，失眠多梦，血压140/80mmHg，食纳可，二便调。5.4方猪苓减至6g，枣仁增至25g，加五味子15g。7剂水煎，日1剂，分2次服。

评按

病因病机：高血压肾病是原发性高血压病引起肾脏损害，无论从中医西医说，都不好治。更有一种“恶性高血压肾病”，低压可以高过130毫米汞柱，肾脏损害进展也快。而且高血压和肾脏损害会“狼狈为奸”，相互助势，所以要高度关注，积极治疗。本案患者血压最高达到180/110 mmHg，虽然不好说是“恶性高血压肾病”，但病情也不能算轻。双下肢水肿，按之凹陷，面部肿胀，必是水液潴留，可归为“水肿”。面色潮红，头木不适，彻夜难眠，脉弦有力，则是典型的“肝阳上亢”。

辨证论治：中医有“急则治其标，缓则治其本”的观点，意思是病情急重，先解决症状的问题，就像头痛得厉害，先得止痛，再说别的。等病情缓解了，病人不难受了，或者脱离危险了，再“细论根源”，根据情况慢慢调治。顿宝生教授诊断为“肝阳上亢，水湿停聚”，于是“平肝潜阳，利水渗湿”，这可以称为“一对一”，先“拿下”再说。所以药味虽然不少，目标比较单纯，天麻钩藤饮是平肝潜阳的，针对“肝阳上亢”，五苓散、五皮饮都是利水消肿的，前者能“通阳健脾”，后者则善消皮肿，都能利水，但着眼处不同。前后28剂，水肿消了，症状轻了，只能算是“急则治其标”。对于患者而言，要有长期调治的心理准备，不能因此而掉以轻心，第一要搞清原发病，如果高血压肾病的诊断可以确立，就要做好“八年抗战”的准备。第二，“良医”可遇不可求，与顿宝生教授保持联系，时时咨询，随时对证调治，是更为关键的。