【专家医案】张景明教授典型医案（二）

心衰乃五脏同病、虚实夹杂，治疗需温阳养阴、通络利水

张某，男，72岁，2016年5月9日

主诉：胸闷、胸痛、心悸十余年，加重伴气短喘促、下肢浮肿月余。

病史：患者十余年前因胸闷、胸痛就诊某医院，诊断为“冠心病”，一直服用阿司匹林、丹参片（滴丸）、麝香保心丸等，后因血脂高加服立普妥等药物，多年来其症状呈间断性发作，时轻时重。三年前因心慌查心电图示：左束支传导阻滞，窦性心律不齐。月前因“感冒”导致症状加重，并出现气短、喘促、下肢浮肿，于某院诊断为冠心病并发心衰住院治疗，症状缓解后出院。

刻诊：胸闷、心悸、间断性心前区刺痛，气短喘促，疲乏无力，诸症动则加重。伴双侧下肢浮肿，头晕耳鸣，纳呆腹胀，畏寒肢冷，大便溏，小便量少。查：面色萎黄无光泽，舌质暗淡，舌下青筋暴露，舌苔滑腻，脉沉细结代。

诊断：胸痹、心悸、水肿。证属心肾阳虚，兼肺脾气虚，三焦气化不利，水湿外溢上泛。

治法：温补心肾，益气通阳，佐以通络利水

方药：炙黄芪45克、党参20克、黑顺片6克、桂枝6克、麦冬6克、五味子15克、薤白10克、当归18克、丹参24克、赤芍12克、远志10克、补骨脂15克、川芎10克、苍术20克、葶苈子10克。7付，水煎服。

二诊：服药后气短喘促、下肢浮肿明显减轻，胸闷、心悸、胸痛缓解，纳呆腹胀好转，尿量增多，大便基本成型。它症如前。前方去葶苈子，用炙黄芪60克，加诃子10克、车前子10克（包煎）、琥珀6克（冲服），续服7付。

三诊：服药后下肢浮肿、气短喘促已除，胸闷、胸痛、心悸明显缓解，畏寒肢冷好转。头晕耳鸣依旧。炙黄芪60克、党参29克、黑顺片6克、桂枝6克、五味子15克、当归18克、丹参24克、赤芍12克、川芎10克、茯神15克、生龙骨30克（先煎）、葛根10克、升麻10克、胆南星6克、石菖蒲10克。续服7付。

四诊：心悸消除，胸闷、胸痛偶有发生，头晕耳鸣好转。三诊方化裁，续服半月。后改为水泛丸，一日三次，一次6克，巩固3月。

按：心衰为各种心脏病自然发展的后期转归，属中医心悸、怔忡、胸痹、喘证、痰饮、水肿、虚劳等疾病范畴。不论何种原因导致心衰，临床多表现为五脏俱病、气血阴阳失衡、脏腑功能失调的病理变化。然，不论症状如何繁杂，但应以心病为主，盖因“心为五脏六腑之大主”，心病则气、阳、血、阴俱受损耗。
本例患者心病日久，阳气损耗，累及真阳（肾阳），导致心肾阳虚，故见畏寒肢冷、心悸喘促、肢冷浮肿，动则加甚。心病日久，气虚及肺，因此见气短、气喘，严重时可导致肺不主气、肾不纳气的端坐呼吸、不能平卧。日久及脾，导致脾气亏虚、运化失职，则见纳呆腹胀、便溏无力等症。

中医治疗疾病，不仅辨病、辨因，更重在辨证。本类疾病虚实夹杂、互为因果，错综交织，但只要抓住主要矛盾，提纲挈领，分进合击，各个击破，必能取得预期结果。