广州紫和堂国医馆：邓中光、刘小斌医师诊治眼肌型重症肌无力验案1则

邓中光，广东省名中医，广州中医药大学邓铁涛研究所副所长。

刘小斌，二级教授、主任医师，广州中医药大学邓铁涛研究所副所长。

两位老师均长期师从国医大师邓铁涛教授，深得师意，均为邓铁涛学术经验代表性传承人，临床上均擅长诊治重症肌无力等神经肌肉系统疾病。现归纳、介绍邓老师、刘老师诊治眼肌型重症肌无力验案1则，以飨同道。

1. 病案介绍

梁某，女，1995年出生，广东佛山地区人。

该患者于2005年2月26日由邓老师首次接诊，一直由邓老师于门诊诊治至2008年11月19日第71诊，自2008年12月27日第72诊开始转由刘老师诊治，复诊至2012年4月7日第105诊。

首诊：2005年2月26日。

病史：反复眼睑下垂6年。患者于1999年底无明显诱因出现双侧上眼睑下垂，到外院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为重症肌无力（眼肌型）。予口服美卓乐及溴吡斯的明片（剂量不详），服药后症状缓解但时有反复，于2003年行“胸腺切除术”，术后口服美卓乐及溴吡斯的明片，症状未见明显好转。

现况：现口服美卓乐2片，每天1次，溴吡斯的明片每次60mg，每天3次。就诊时症见双侧上眼睑下垂，四肢肌力、吞咽、咀嚼、构音均无异常。2003年行“胸腺切除术”，否认药物、食物及接触过敏史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认家族遗传病史。

体格检查：双眼睑裂4mm，双眼球活动无受限，埋睫征（+），眼肌疲劳试验（+），上肢肌疲劳试验（-），下肢肌疲劳试验（-）。舌淡红、苔薄白，脉沉细。

中医诊断：睑废（脾虚气陷证）；

西医诊断：重症肌无力（眼肌型）。

2. 辨治过程

眼肌型重症肌无力以眼睑下垂为主要症状，常伴有复视、眼球凝视，属中医学“睑废”范畴。中医理论认为，眼睑属脾，脾气虚弱，清阳不升，提睑无力，故见眼睑下垂；黑珠属肝，瞳仁属肾，肝肾不足，目失所养，故见视物重影，眼球凝视。

因此眼肌型重症肌无力病机关键在于脾虚气陷，兼夹肝肾不足，治疗时应以益气升阳为大法，辅以补肾填精。观该案虽长达105诊，历时7年余，先后经2位老师诊治，但自始至终坚持以益气升阳为治疗大法不变，处方均以补中益气汤加减为主。

邓老师基本方为：五爪龙、千斤拔、牛大力、太子参、黄芪、山药、升麻、柴胡、山茱萸、制何首乌、女贞子、枸杞、橘络、甘草，其中前3味药常重用至50g以上，五爪龙最多用至100g，并每于锁阳、杜仲、黄精、菟丝子、狗脊、续断、巴戟天中选用1~2味加强补肾填精。

刘老师基本方为：黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、山茱萸、陈皮、甘草，其中前2味药常用量为60g，并每于茯苓、山药、谷芽、独脚金、布渣叶中选用1～2味加强健脾消食，或加紫河车、杜仲、肉苁蓉、制何首乌中1～2味以补肾填精。

重症肌无力患者常并发上呼吸道感染，症见发热、咳嗽、咯痰、流涕等，属中医学虚人感冒范畴。即《证治汇补·卷之一·提纲门·伤风》所言：“有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不谨，即显风症者，此表里两因之虚证也。……虚人伤风，屡感屡发。形气病气俱虚者，又当补中，而佐以和解，倘专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。”

故治疗时应在益气升阳基础上佐以宣肺解表、化痰止咳。邓老师常以五爪龙、千斤拔、牛大力健脾益气，随证酌选苦杏仁、紫菀、款冬花、前胡宣肺止咳；苍耳子、辛夷花、豨莶草、紫苏叶、薄荷以祛风解表；痰多酌加牛蒡子、海浮石、海蛤壳、浙贝母，并常辅以复方川贝止咳露。刘老师常在补中益气汤基础上适当加用清热化痰、宣肺止咳之品，如浙贝母、龙脷叶之属，并配合头孢类药物口服；或嘱患者感冒期间停服中药，改用中成药贞芪扶正颗粒及头孢类药物口服。

重症肌无力患者常伴腹痛、腹胀、便溏、口臭、纳呆、浊苔等症，属《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生䐜胀”之类，乃因脾胃气虚，运化失司，湿浊内聚所致。故治疗时仍应以健脾益气为主，以复中焦健运，辅以芳香祛湿以醒脾辟秽。邓老师常于佩兰、白豆蔻、白扁豆、扁豆花、薏苡仁、救必应、土茵陈中随证加用1～2味，并予中成药胃肠宁。

本案患者经治至第59诊时，病情已趋稳定，但至第60诊时月经初潮，经行已尽，随后上眼睑下垂复发、加重，并持续1年余，提示女性儿童眼肌型重症肌无力患者至青春期时月经来潮是影响病情的一个因素。《景岳全书·卷之三十八·经脉类·经不调五》指出：“经血为水谷之精气……凡其源源而来，生化于脾。”重症肌无力患者本已脾胃虚损，更兼月经来潮，耗损气血，脾胃益虚，故症见加重。在第61～74诊的治疗中，除第69、71、73诊重在治疗上呼吸道感染外，其余各诊仍重在益气升阳，辅以补肾。可见，针对女性儿童眼肌型重症肌无力患者至青春期时月经来潮所导致的症状加重，治疗仍应以益气升阳为基本大法。

3. 体会

重症肌无力是神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。眼肌型重症肌无力临床表现以眼肌型最为常见，是指单纯眼外肌受累，但无其他肌群受累之临床和电生理所见，首先症状多数先见一侧或双侧眼睑下垂，晨轻暮重，也可表现眼球活动障碍、复视、斜视等。

眼肌型重症肌无力患者因病程长，易并发上呼吸道感染、消化不良等，从而使症状反复、加重，故须长期治疗，治疗时不仅应注重该病典型症状的改善，对并发症的治疗也是重要一环。评价重症肌无力患者病情是否好转、稳定，必须根据该病典型症状及患者身体整体情况进行判断。如本案患者，经治至第5诊时，双上眼睑下垂症状已消失，但不可就此认为已属治愈，反复出现的上呼吸道感染常使眼睑下垂症状加重，如第6、8、19、26、62诊。反复的消化不良也影响脾主健运，使病情迁延不愈。因此，治疗时应以“脾胃虚损，五脏相关”为原则，以益气升阳为大法，重在治脾，以达“四季脾王不受邪”之目的。

事实证明，这种治法是有效的，如本案患者以此法进行治疗，上呼吸道感染及消化不良的次数呈明显下降趋势，详见下表。本案患者自2010年12月11日第94诊至今，双上眼睑无下垂，身体整体情况尚属稳定，故可认为属临床治愈。

西医治疗眼肌型重症肌无力常用肾上腺皮质激素，并认为长期规则服用肾上腺皮质激素有助于稳定病情，但儿童长期服用肾上腺皮质激素的副作用也是显而易见的。

邓老师与刘老师认为，在患儿病情稳定并服用中药的前提下，肾上腺皮质激素可以逐步减量至停用。患者至第45诊时双上眼睑无下垂，病情稳定，肾上腺皮质激素开始减量，减量后病情稳定，至第60诊患者月经来潮，症状加重，故至第65诊时肾上腺皮质激素加量。直至第77诊时，考虑患者病情稳定，肾上腺皮质激素再次减量，并于第82诊停用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素减量需综合考虑患者整体情况，在患者病情稳定时方可考虑减量。

刘老师认为，停用糖皮质激素后须加强补肾填精力度，可选用血肉有情之品，用药首选紫河车，余如肉苁蓉、杜仲、女贞子也每多选用。