成都秉正堂中医馆：晋帅治疗崩漏

徐某，20岁，成都中医药大学在校学生，2021年5月6日因崩漏就诊。
患者自2019年开始月经不规律，数月一行，口服激素后行经，但量少色黯；2020年1月开始出现崩漏，缠绵难愈。
平时以漏为主，时不时要崩一下。

之前吃止血中药未见好转，吃甲羟孕酮片后出现撤退性出血。之后崩漏断断续续，开始中药治疗为主。找一些医生和老师看过，有的吃了药出血停几天又复发，有的排了一些血块，有的吃了药没反应。反反复复出血，基本每天都有，实在苦不堪言。

初期诊治 差强人意

初诊

崩漏出血，量少，色鲜红、暗红、淡红混杂。舌胖稍淡，苔后薄黄微腻，入睡难。脉数稍弦滑弱。患者说她在进诊室之前都没有跳得那么快，平时也比较容易紧张，一进诊室更明显。早起的时候脐周疼痛、肠鸣。平时还有些便溏。

在初诊的时候我了解到患者是成中医的学生，并未工作，可以算是我的小师妹，而且深受此病折磨，所以在第一次挂号之后告知她后续的治疗不再收取诊费，希望可以共同解决这个疑难问题。

患者还给我看了以前医生的处方，有补血的、有解郁的、有补肾的、有化瘀的、有化痰的、有清热的……基本常规思路和办法都尝试过。但根据接诊到的四诊内容，对于此病的诊疗并无明确指导。

所以思来想去，我认为患者容易紧张，加上这一年多基本天天都在出血，换成谁都会有肝郁；而且一个人出血这么久，就算是青壮年，一定也会有气血不足，而气为血之帅，所以我用了大剂量的补中益气汤打底，小柴胡汤疏肝解郁，再加了少量的化瘀止血药。

二诊

服药一周后没有明显变化，于是按之前思路又开了一周的药。

中期验证 投石问路

三、四诊

服药两周后排出较多血块，并且额头冒了些小痘痘，也不是很多，没过几天自己就消了。

据此判断，补气的方向是没错的。但是也没对，或者说没完全对，因为虽然排了一些血块，但崩漏并未停止。

有血块的排出说明还是有淤血的，而且患者舌苔稍胖，还有点薄腻苔，有一些痰湿的表现。

所以我在补气的基础上做了一些调整，尝试了补气+补血、活血、补肾、除湿的思路，每种思路大概服药4天左右。

大概过了2-3周，患者仍在出血，但出血已经不再有淡红色。进一步说明了补气的思路是没错的，但也仅限于此，而以上其他思路对于此患者并无多少效果。

调整方向 暗中摸索

五诊

考虑到患者每天早起都会腹痛，而且吃了生冷或者辛辣都会加重，所以改用寒温并用的乌梅丸。

六~九诊

因为担心药效不够，而且治疗不太连贯（暑假回家近2月），期间有时还可见白苔，所以没有很快地调整。

用药思路还是以乌梅丸+补气药或者补气温阳为主。期间排血块一次，其余症状及舌脉未见明显改变。

但几次下来，并未看到明显改善，只是便溏有所好转。此时已经基本判定温阳或寒温并用的方向并不对。

到底该怎么办呢？当时有些迷茫……

患者已经治疗2年左右，依然没有看到明显的效果，难免有些沮丧。对于我们医生来说，一个病治疗不理想，只有在历代古籍和知网上去查找资料和启发。于是我在1月内翻遍了关于崩漏的古籍，在知网上下载了近百篇关于崩漏的文章。
在遍查古籍和知网文献后，我发现除正常的辨证论治外——如活血化瘀、补气、活血、温阳、健脾、补肝肾等，基本将崩漏分为4类诊治方法：

①按年龄分为青春期、育龄期、绝经期3个阶段诊疗，比如少女月经初至，冲任未盛；或生育期房劳多产等。简单说来都是肾气不足、激素水平等问题；

②患者有明显症状或者舌脉异常。比如有明显诱因，或伴有大量血块可以提示淤血之类的；

③根据月经周期治疗。比如针对经前期、经间期、经后期使用不同的治疗方法等；

④根据奇经八脉、内风、三因制宜、灸法等思路治疗。但以上治疗方法并不符合此患者的现有状态，因为此案有3个难点：

①没有一篇文献或医案谈及舌脉较正常，并且无其他明显症状的病例可参考；

②崩漏发病大多在30-50岁，极少有20岁的医案可参考。此患者20左右，肾气已充，也未生育，没有肾气虚的症状，所以就算有肝肾不足，也是由于长期崩漏导致的，难以辨别最基础的病因；

③大多数的崩漏都是刚出现，或者2-3月以内，极少有崩漏持续半年、一年以上的诊疗或病案可参考。不过查阅了这么多资料，让我看到了很多医家的治疗思路，也学习了很多医家对于崩漏的心得经验。使我很受启发的是这两句话：

这两条都指出，对于有肝郁的崩漏，要注意清肝平肝，不要乱用解郁的药，以免耗伤肝阴。
最终，我得出了对于这一例崩漏的诊断：气阴两虚夹郁。

追本溯源 乘胜追击

十诊

予补气养阴+少量疏肝药，6付。

服药后反馈

十一诊

服药后漏止，后3付稍腹泻，至复诊时已10天未出血。

十二诊

月经至，7天后干净。

十三诊

月经未至，也没再出血。我告诉患者，因为之前持续出血1年多，气血肯定不足，身体需要恢复，所以月经不按时来是正常的，最近2-3个月来一次就可以。同时给她开了健脾除湿、补气养阴的药来帮助她恢复。

十四诊 

月经已至，6天净，量稍少。

诊疗感悟

①在治疗思路上，治病必求于本：

崩漏以出血为首要症状，也以止血为最终目的。但盲目止血，就像缘木求鱼，刻舟求剑，有时还会适得其反，就像此例崩漏收敛无效。

而崩漏日久，多少都有气血亏损，补气养血无效，说明还有更深层次的病因。所以这时候找到最基础的病因病机才能解决问题。

②在治疗用药上，补血和补阴看起来差不多，还是有一定区别的：

之前用的常见补血药，比如熟地、当归无效，是没有考虑到柔肝敛肝，所以在换用了沙参、白芍、山茱萸、女贞子、五味子之后，效果才明显。

③临床久了，每个医生都有他的用药习惯或者风格，但这篇医案也警示我们，有时候习惯也是个可怕的问题：

当我们判断一个人肝气郁结，常常只能想到疏肝理气，比如柴胡、香附、青皮、佛手、薄荷等辛燥药，而忽略了平肝、柔肝、清肝等方面。就像不自觉地被困在楚门的世界里。所以这篇医案，也算是对自己的一个警示吧！