武汉叶开泰国医堂：郝小刚辩证论治慢性咳嗽

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咳嗽是机体重要的反射性防御动作，目的是清除呼吸道的分泌物或气道内异物。成人咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。是呼吸科门诊最常见的症状。

由于环境以及遗传因素的差异，不同国家地区的慢性咳嗽患病率不尽相同，综合国内各地的研究报道，慢性咳嗽患病率为2.0%-28.3%。国内慢性咳嗽患者以30-40岁年龄段最多，男女比例接近。慢性咳嗽和空气污染密切相关，大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、高龄、肥胖、合并哮喘/慢阻肺/胃食管反流病/支气管扩张症等均是慢性咳嗽的危险因素。

频繁剧烈的咳嗽，特别是慢性咳嗽，对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症，如血压升高、心律失常、血管破裂、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦虑等。高达50%的女性慢性咳嗽患者因为咳嗽诱发尿失禁，严重影响患者的生活质量。

中医对咳嗽的认识

咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。

《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述，阐述了气候变化、“风寒暑湿燥火”六气影响肺致咳嗽，如《素问·宣明五气》说：“心为噫、肺为咳、肝为语、脾为吞、肾为欠，为嚏，胃为气逆为哕，为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗弱，胆为怒，是为五病。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽。对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了证候转归和治疗原则。医圣张仲景所著《伤寒杂病论》不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想。

隋《诸病源候论·咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。唐宋时期，如《千金要方》《外台秘要》《和剂局方》等收集了许多治疗咳嗽的方剂。明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临床实际。

咳嗽病因病机

咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降。

《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时之气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。”

内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。

饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上逆于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火，火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。

中医如何治疗咳嗽

中医对于咳嗽的证治，首先区分外感和内伤。外感之类证型常见有风寒袭肺、风热犯肺及风燥伤肺等。

风寒袭肺证

风寒袭肺证乃由风寒外束肌表，内合于肺，以至肺气不得宣通所致。

症状咳嗽声重，气急咽痒，痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法  疏风散寒，宣肺止咳。

方药  三拗汤合止嗽散加减。

风热犯肺证

风热犯肺证乃由外感风热之邪袭表犯肺，以致肺失清肃所致。

症状  咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄白或黄，脉浮数或浮滑。

治法  疏风清热，宣肺止咳。

方药桑菊饮加减。

风燥伤肺证

风燥伤肺证多由秋季燥邪袭肺，以致肺失津润所致。

症状喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。

治法疏风清肺，润燥止咳。

方药桑杏汤加减。另外凉燥伤肺咳嗽，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白等症，当用杏苏散加减治疗。

内伤常见的证型有痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏虚以及肺气不足等。

痰湿蕴肺证

痰湿蕴肺证多由脾湿生痰，上渍于肺，阻遏肺气，使肺失宣降所致。

症状咳嗽声重，痰多粘稠，色白易咯，晨起咳嗽明显，常伴有胸闷脘痞、呕恶食少、体倦便溏、舌淡苔白腻、脉濡滑。

治法健脾燥湿，化痰止咳。

方药二陈汤合三子养亲汤加减。

痰热郁肺证

痰热郁肺证多由痰湿郁而化热，或内有痰湿复感外热，以致痰热内蕴于肺，使肺失清肃所致。

症状咳嗽气粗，痰多稠黄，咯吐不畅，或有腥味，或有血痰，伴有胸胁满痛、面赤口干、舌红苔黄腻、脉滑数。

治法清热化痰，肃肺止咳。

方药清金化痰汤加减。

肝火犯肺证

肝火犯肺证多由肝气郁结化火，上逆侮肺，肺失宣降，以致气逆而咳嗽。

症状咳嗽阵作，面赤咽干，咯痰不爽，量少质粘，伴有胸胁胀痛、口苦、舌苔薄黄少津、脉弦数。

治法清肝肃肺，顺气化痰。

方药泻白散合黛蛤散加减。

肺阴亏虚证

肺阴亏虚证多由咳嗽日久耗伤肺阴，以致肺失润降所致。

症状干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血，伴有声音嘶哑、口燥咽干、潮热颧红、五心烦热、失眠盗汗、消瘦神疲、舌红少津、脉细数。

治法滋阴润肺，止咳化痰。

方药百合固金汤加减。

肺气不足证

肺气不足证多由咳嗽日久耗伤肺气，以致肺失宣降之力所致。

症状咳嗽无力，气短懒言，痰少稀白，伴有神疲倦怠、面白怕冷、舌淡苔白嫩、脉虚弱。

治法补肺益气，止咳化痰。

处方补肺汤加减。

治咳嗽应以治痰为先

其实不论外感与内伤，咳嗽未有不涉及痰者。痰液留滞气道，未有不经咳嗽而排出于外的，所以反反复复咳嗽。因此，治咳嗽应以治痰为先。痰液得清，咳嗽未有不愈的。

中医根据病证的特点，常把咳嗽有痰分为寒痰和热痰。寒痰是指因感受寒冷之邪所引起的咳嗽，痰色清白而稀薄，痰量较多，一般采取温化寒痰的治疗原则，多选用温热性质的中药，如半夏、陈皮、桔梗、桂枝等，常用的中成药有通宣理肺丸（口服液）、小青龙颗粒等。

热痰是指因感受火热之邪所引起的咳嗽，痰色黄而黏稠，不易咳出，需要采取清化热痰的治疗原则，多选用寒凉性质的中药，如贝母、苦杏仁、竹茹、芦根、石膏等，代表性的中成药有蛇胆川贝枇杷膏、小儿肺热咳喘口服液等。

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