江门市五邑中医院（医案）：中医如何治疗关节创伤_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

医院概况

江门市五邑中医院(前身为江门市中医院)成立于1958年，现已发展成为一所集医疗、科研、教学、预防保健、康复为一体的综合性中医医院，先后成为三级甲等中医医院，全国示范中医院、首批广东省中医名院、全国中医医院信息化示范单位、全国文明单位、暨南大学直属附属医院。
医院建筑风格典雅，环境优美，总占地面积8.1万平方米，总建筑面积12万平方米，编制床位1500张，现开放床位1376张。医疗服务功能完善，学科设置齐备，另设有恩平分院（恩平市中医院）、江海分院（江海区中西医结合医院）、第三门诊部。目前，全院职工人数1790人，其中高级技术职称237人，博士18人，硕士237人，博士生导师3人，硕士生导师15人，省名中医4人，市名中医21人，市名医11人。

案例回放：

　　今年34岁的阿月，虽然是上班族却非常热爱运动，几乎每天下班后都会约朋友一起打篮球。

就在两个多月前，阿月在打篮球的过程中不慎扭伤，他觉得运动中难免会受点小伤并没放在心上，到医院门诊敷药治疗后，疼痛的情况有所好转，阿月便离开了医院。

忽视小扭伤变成大问题
　　回家后，阿月膝盖的症状并没有完全消失，疼痛也是反反复复。可最近，阿月的左膝疼痛突然加重，一活动就疼痛难忍，根本不敢动弹，持续了一个多星期仍没见好转。阿月实在坚持不下去了，才来到了江门市五邑中医院关节创伤科就诊，接诊阿月的是骨五科（关节创伤科）刘红光主任。

　　刘红光主任详细询问了阿月的病史，经仔细查体后作出初步诊断，阿月的左股四头肌萎缩，左膝关节轻度肿胀，无皮温升高和发红，浮髌试验(+)，左侧内外关节间隙及髌周轻压痛(+)，麦氏征、轴移试验(±)，ADT、 Lachman(+)，PDT(-)，左膝关节活动屈伸活动受限，肢端血运、感觉、运动良好。

刘主任建议阿月做一次左膝MR检查，检查结果显示：1.原左膝前交叉韧带撕裂伤与2018-12对比，水肿减轻，局部仍欠连续。内、外侧副制带损较前减轻；2.左内、外侧半月板损伤(I～Ⅲ级)大致同前；3.左侧股骨外侧髁骨挫伤较前明显缩小，胫骨平台外侧骨髓水肿基本消失；4.左膝关节腔及肌间隙积液较前明显吸收。

小伙伴万万没想到居然要手术
　　刘主任通过阿月前后MR检查的比对，以及他目前的病情作出诊断:1.左膝前交叉韧带撕裂2.左膝外侧半月板撕裂3.左膝关节游离体4.左股骨髁软骨损伤。

　　目前，治疗前交叉韧带断裂的主要手段是在关节镜下移植重建。阿月的病情完全符合手术指征，所以刘主任建议他尽快手术治疗。觉得扭伤是小问题，却变成了韧带断裂要手术，这是阿月完全没想到的，但事已至此只能通过手术才能够康复了。

什么是前交叉韧带断裂？
　　前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligaments，ACL）断裂是一种常见的膝关节损伤。ACL一旦断裂，可导致膝关节不稳，并继发关节内主要结构的损伤，严重影响关节功能。

　　ACL是膝关节重要的静力稳定结构，它的基本作用是防止胫骨前移，它与后交叉韧带共同作用保持胫股关节间的正常运动。因此，也是具有独特解剖功能的动力性稳定结构。

　　ACL损伤后丧失对膝关节运动的制导及限制作用，影响关节面速度变量，关节前后不稳等因素，继发关节软骨、半月板、其他韧带结构损害，易导致创伤性关节炎，直接影响膝关节运动功能。

前交叉韧带断裂对膝关节的损害

刘主任说，患者的ACL断裂后出现膝关节功能性不稳时，应尽早手术重建韧带恢复膝关节的稳定性，预防和中止由于ACL缺失所致的膝关节继发损害。前交叉韧带重建患者来医院就诊的原因为膝关节疼痛，关节不稳。大部分患者的生活均受到影响，生活质量均有一定下降。

正确的处理和治疗很重要
　　首先，要明确诊断，判定是否合并其他损伤，尤其在急性期更为重要。根据损伤机制，临床症状和体征结合核磁共振（MRI）或造影核磁共振检查做出正确诊断，必要时可进行早期关节镜检查，明确诊断指导治疗。

患者福音——镜下微创术：创伤小、定位准、固定牢
　　以往切开手术重建 ACL手术较为复杂，创伤大，加之术后需要石膏固定，术后恢复较为困难。

　　随着关节镜技术的发展，镜下微创ACL重建手术已改变了以往传统的手术方法，使ACL重建手术在关节腔封闭的条件下完成。

　　术中检查完全可以同时处理合并损伤，手术创伤小，定位、定点准确，移植物固定牢固，加之现代康复理论的发展和康复技术的进步，极大地促进了ACL损伤治疗水平的提高，是膝关节运动损伤患者的福音。

▲术中关节镜治疗

因此，对ACL损伤后出现膝关节功能性不稳者应手术重建ACL，尽早恢复膝关节的稳定性，改善运动功能，从而预防或中止由于膝关节不稳引起的膝关节继发病变。

前交叉韧带重建技术的发展
　　简单地说，前交叉韧带重建这一术式发展飞快，从三四十年前，最早的BTB（骨腱骨）到目前效果可靠的股骨端用微型带袢钢板、胫骨端挤压螺钉+皮质骨外固定。这一黄金标准，已是临床上运动医学医生的常规选择。

▲患者术后膝关节X线正侧位

股骨端：从一个较细的骨道，把大约宽3-4mm，长10mm左右的微小钢板从关节内向外拉，沿其纵轴方向拉出骨道，然后拉其尾端，使微型钢板横向卡在骨头外面。而钢板中间连接的绳索环(袢)连接移植物。这种方法简单可靠，固定牢固。

　　在胫骨骨道内的移植物，从外向内拧螺钉，还是很方便的，是靠挤压螺钉固定的，原理和木匠用的楔子类似。一般在胫骨端采用复合固定。也就是骨道内挤压螺钉固定，而骨道外再增加皮质骨固定，比如门形钉（类似订书钉），普通螺丝钉，锚钉等。防止可能因为骨道的挤压骨折和吸收等原因出现骨道扩大。

避免肌肉萎缩术后康复很重要

　　肌肉萎缩不算是后遗症，算是可预见的术后症状。因为术后需要支具固定，走路变少，肌肉活动度降低，萎缩几乎无法避免。

　　值得注意是，笔者发现很多“叉友”都在等待……等待着肌肉会自动涨回来。其实等待只会让你失望，你需要的是循序渐进的增大力量练习，甚至只练习患腿，只有这样，肌肉才能涨回来。

专家推荐术后康复全开攻略
术后康复
　　术后目标：完全的膝关节活动度，没有渗出肿胀及与对侧相等的肌肉力量。

术后第1天
　　目的：减轻疼痛和肿胀。
　　练习和活动：股四头肌开始等张练习；踝泵。

术后第2天－14天
　　目标：① 获得与对侧一样的完全伸直或过伸。② 最小的肿胀。③ 提供伤口愈合环境。④ 维持膝关节股四头肌活动的控制。⑤ 获得屈曲90度。
　　步行：① 患者下地需佩戴前后向稳定的支具加双拐部分负重。② CPM、床上活动时、休息时不需支具。③ 尽量少走，减少腿部肿胀。
　　练习和活动：被动伸直＋冰敷、足跟垫高；患者坐在床边膝屈曲下垂，由理疗师行被动曲膝；髌骨活动受限时由理疗师移动髌；腓肠肌拉紧，以弹力带或绷带绕足底伸膝关节，促进膝伸直。

术后3－6周
　　目标：屈膝增至135°、减少肿胀，增强肌力。
　　步行：戴支具情况下可容许全负重行走。
　　练习和活动：仰卧位直腿抬高(股四头肌练习)；在床上由双手抱住患腿，慢慢屈曲；固定的自行车练习增加活动范围和肌肉强；上、下登梯练习慢慢进行

术后7－9周
　　目标：进一步完善活动范围、增加力量、增加功能活动
　　步行：可全负重行走不用支具，活动时继续使用功能支具。
　　练习和活动：户外平地自行车，不用足趾钳牢或站立；力量行走。

术后10－12周
　　目标：增加功能活动、提高肌力强度及耐力。
　　步行：全负重
　　练习和运动：进一步力量行走；所有路段的自行车；马步由45度开始到90度。

术后12周以上
　　目标：维持完全的活动范围、加强功能、肌力和耐力。
　　步行：完全负重
　　练习和运动：在金属架（健身房）进行股四头肌和腘绳肌的肌肉强度练习；平地直向半速跑；自行车课间训练；全方向行步，逐渐增加距离。

术后14周
　　练习和运动：轻体育活动（城里滑雪、冰上溜石、高尔夫球、溜冰）仅在没有渗出，完全活动度和75%股四头肌，腘绳肌强度、Lachman试验（－）、和医生批准后开始。

术后半年以后
　　练习和运动：如重建的膝关节有对侧膝的90%强度，可恢复各种轴转运动；侧向和转轴训练可开始，绕8字训练；人行道跑，左足在右足前或后跑10米，以反方向跑，每天5－10次；半速转向跑，跑20米转后90度，再跑20米转在90度（各方向10－20次）。

阿月已经顺利完成微创手术出院。希望他能够坚持完成以上的康复攻略，在半年的康复周期中痊愈，早日回到篮球场上继续他热爱的运动。同时，也提醒爱好运动的朋友们，运动前要记得先热身，这也是防止韧带拉伤的好方法。一旦扭伤大家一定要及早就医，多观察自己扭伤部位的变化，千万不要硬撑耽误了病情。