福州市人民医院：（医案）中医如何治疗左下肢肿胀疼痛

内容【病例】患者刘XX，男性，74岁，以“外伤致左下肢肿胀疼痛、活动受限1天。”为主诉入院。患者缘于1天前不慎跌倒致左下肢肿痛、活动受限，无法直立、行走，受伤时无一过性神志不清，无腹痛，无气促，无四肢冰冷、大小便失禁等，伤后急诊我院，予拍片如下图：

辰下患者左下肢肿痛、活动受限，无畏冷发热、无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无口干、口苦，纳可，寐安，二便调，近来体重无明显变化。

专科检查：脊柱生理弯曲存在。双下肢前外侧皮肤色素沉着，皮肤干燥、脱屑。左大腿局部肿胀，畸形明显，可见青紫瘀斑，未见张力性水泡。左大腿中下段处压痛明显、可触及骨擦音、骨擦感，下肢纵叩痛阳性。腹股沟中点处无压痛，股骨大粗隆部无叩击痛，左髋、膝部活动无受限，左足背动脉搏动可扪及，左下肢肢端血运、皮感正常，左足趾活动正常，余肢体活动、感觉、血运正常。

试述该患者主要诊断、治疗及相关护理。

股骨是典型的长管状骨，其远近端为膨大部分，向中央渐变细而成骨干，从前后向看，股骨干存在轻微的外侧弓;从侧向看，股骨干存在比外侧弓更明显的前弓，为了对前弓提供坚强支撑，在股骨干中段后方存在股骨粗线这样的结构，股骨粗线还提供多组肌群的附着。股骨是人体最长、最大和最强壮的骨骼，通常需要很强暴力才能导致股骨干骨折，因此，青壮年股骨干骨折多为高能量损伤所致，但是老年人也可因日常生活跌伤而导致股骨干骨折。

1.全身表现

股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。

2.局部表现

可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。

患者老年男性，外伤致左大腿肿痛，活动受限1天。查体：脊柱生理弯曲存在。双下肢前外侧皮肤色素沉着，皮肤干燥、脱屑。左大腿局部肿胀，畸形明显，可见青紫瘀斑，未见张力性水泡。左大腿中下段处压痛明显、可触及骨擦音、骨擦感，下肢纵叩痛阳性。腹股沟中点处无压痛，股骨大粗隆部无叩击痛，左髋、膝部活动无受限，左足背动脉搏动可扪及，左下肢肢端血运、皮感正常，左足趾活动正常，余肢体活动、感觉、血运正常。辅助检查：左股骨正侧位片示左股骨干骨折。结合患者明确外伤史、症状、体征及辅助检查回报，目前左股骨干骨折诊断明确。

治疗原则：股骨干涉及众多肌肉的附着，骨折后肌肉牵拉导致骨折移位，所以是不稳定的骨折，若无明确的手术禁忌症，一般通过手术内固定重建其稳定性。首选交锁髓内钉固定，骨折延伸到关节周围时宜选择钢板固定。

1、术前护理术前配合医师向患者说明手术的必需性，预期效果，可能发生的并发症及预防处理措施等。观察并针对患者的情绪反应，给予相应的情志护理。帮助患者进行手术后适应性锻炼，教会咳嗽、咳痰的防护方法，练习床上大小便等。

2、术后护理根据麻醉方式及手术要求，放置患者于适当卧位，可抬高患肢，以利血液回流，促进消肿。定时测量生命体征、并注意观察神志、伤口渗血、伤肢末梢供血、温度、颜色和感觉等情况。如切口放置引流管，护士要经常检查引流管情况，确保妥善固定，防扭曲、阻塞、脱落，注意观察引流液的量及性质，每日更换引流瓶、引流袋1次，并严格遵守无菌操作原则。告知患者及其家人，保持患肢功能体位，即外展中立位。并说明这一体位的目的及意义，争取他们协助配合。

功能锻炼

骨折早期：伤后2周内，此期患肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动，原则上骨折部上、下关节不可活动，身体其他部位都应进行正常活动，以促进患肢血液循环，利于消肿和稳定骨折。整复固定后，鼓励患者脚趾自主活动，踝关节背伸和跖屈、股四头肌舒缩活动等。牵引患者可酌情嘱其手拉吊环，做收腹提臀动作。骨折中期：伤后 3～4周，局部肿胀消退，疼痛减轻，骨折端已较稳定，骨痂开始生长，除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，逐步恢复骨折部上、下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动。伤后5～6周，骨折部有足够的骨痂时，进一步加大关节活动的幅度，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。鼓励患者练习患肢足部轻度蹬床及直腿抬举动作。牵引者，可练习双手拉吊环，健肢逐步负重锻炼；骨折后期：骨折临床愈合后，要加强患肢关节活动和负重锻炼，使关节迅速恢复正常活动的范围和肢体正常力量。下肢扶双拐者，应逐步改成单拐，继而弃拐行走，并逐步增加摆腿、蹲下起立及旋转摇膝等动作。功能锻炼做到循序渐进，根据骨折愈合情况逐渐加大活动范围和时间，以患者未感到疲劳和骨折部位不发生疼痛为度。

预防并发症的发生

1 预防肺部感染股骨干骨折患者因长期卧床易产生肺部感染，特别是易产生坠积性肺炎。因此，要动员和指导患者做深呼吸，帮助其拍背，并指导其正确咳痰；鼓励自行咳痰，必要时给予雾化吸入。指导和协助患者利用牵引床的拉手抬起下半身，增加肺活量，减少肺部并发症。

2 防止血栓形成及栓塞性疾病注意患者有无合并胸闷、气急、呼吸困难、口唇发绀、皮下瘀血点。加强小腿肌肉收缩和踝关节的活动，抬高患肢，促进血液循环。

3 预防压疮因患者久卧不起，加之骨折部位疼痛，不愿翻身，术后易引起压疮。护理措施：①避免局部长期受压，鼓励患者翻身，并可给予海绵垫床，气垫等。②避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持床铺清洁、平整、干燥，正确使用便盆，防擦伤。③受压局部常用红花酒精按摩，促进局部血液循环，增强抵抗力。

4 预防尿路感染注意保持阴部清洁，增加饮水量，稀释尿液，达到自然冲洗尿路的目的。留置导尿管者，做好尿道口护理，每天更换尿袋，每周更换尿管1次，保持尿管引流通畅，并定期开放尿管，以防膀胱萎缩。

中医治疗：

活血散

组成：栀子60g 赤芍60g 羌活60g 桂枝60g 乳香30g没药30g沉香30g楠香150g 紫荆皮60g 三七30g 五加皮90g 白芷60g 血竭60g 无名异60g 续断60g骨碎补60g
方解:骨折及伤筋的初、中期，外部瘀血肿胀，内则气血瘀滞，根据“血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接”的原则，引用外治之法，亦当以活血化瘀为先。本方用乳香、没药、血竭活血祛瘀;无名异、赤芍、三七止血散瘀;羌活、桂枝、白芷、五加皮祛风胜湿、散寒止痛;沉香、楠香行气通络，舒筋消肿;栀子清热解毒，凉血利湿;紫荆皮、续断、骨碎补补肝肾，强筋骨。上述药物研为散剂外敷，具有活血祛瘀、疏风散结、消肿定痛之功用。
主治:骨折及伤筋初、中期肿痛者。
用法:共研成粉末，酒水各半，调拌成糊状贴患处，每日1次，每次5小时。