福州市人民医院：（医案）中医如何治疗桡骨远端骨折

【病例】患者刘XX，男性，74岁，以“外伤致左腕部肿胀疼痛、活动受限1天。”为主诉入院。患者缘于1天前不慎跌倒，左手撑地，致左腕部肿痛、活动受限，受伤时无一过性神志不清，无腹痛，无气促，无四肢冰冷、大小便失禁等，伤后急诊我院，X线提示左桡骨远端骨折，辰下患者左腕部肿痛、活动受限，无畏冷发热、无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无口干、口苦，纳可，寐安，二便调，近来体重无明显变化。

专科检查：脊柱生理弯曲存在。左腕部局部肿胀，“鱼叉样”畸形，可见青紫瘀斑，未见张力性水泡。左腕部压痛明显、可触及骨擦音、骨擦感，左上肢纵向叩痛阳性。左肘、肩部活动无受限，肢端血供及感觉正常，手指活动正常，余肢体活动、感觉、血运正常。

试述该患者主要诊断、治疗及相关护理。

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨远端骨折约占全身骨折的 10%，约占前臂骨折的 75%，是临床上最常见的骨折之一。在骨科急诊中，有超过20%的患者为桡骨远端骨折。大部分桡骨远端骨折是因摔倒时腕部呈背伸位，手掌着地，外力通过手部传导至桡骨下端而导致。桡骨远端骨折好发于中老年伴有骨质疏松症的患者，并且多数是由摔伤等低能量损伤所致，而年轻人最常见的是高能量损伤引起的桡骨远端关节骨折。

临床表现

受伤后,腕部下垂,局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位,远折端向掌侧、桡侧移位。可合并下尺桡关节损伤.尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。与伸直型骨折移位方向相反,称为反Colles骨折或Smith骨折。其发生率占全身骨折的0.4%。桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位( Barton骨折)是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒,手掌着地,暴力通过腕骨传导,撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。其发生率占全身骨折的0.10%。临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线拍片可发现典型的移位。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤,可发生与上述相反的桡骨远端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。这类骨折较少见,临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读x线片,诊断并不困难。无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折,均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者,可切开复位、钢针内固定。

患者老年男性，外伤致左腕部肿痛，活动受限1天。查体：脊柱生理弯曲存在。左腕部局部肿胀，“鱼叉样”畸形，可见青紫瘀斑，未见张力性水泡。左腕部压痛明显、可触及骨擦音、骨擦感，左上肢纵向叩痛阳性。左肘、肩部活动无受限，肢端血供及感觉正常，手指活动正常，余肢体活动、感觉、血运正常。辅助检查：左腕关节正侧位片示左桡骨远端骨折。结合患者明确外伤史、症状、体征及辅助检查回报，目前左桡骨远端骨折诊断明确。

治疗方法：

保守治疗可取得较满意的临床效果。部分学者比较分析了桡骨远端骨折手术与非手术疗效，发现术后6个月手术组较非手术组背伸效果好，但术后1年两组腕关节功能无明显差别。

石膏、小夹板固定在不同治疗方法中的并发症最低，而经皮穿针复位内固定主要适用于不稳定的关节外骨折和简单的关节内骨折。该技术既可单独应用固定简单骨折块，又可与石膏、外固定架或各种内固定物联合应用固定较为复杂的不稳定骨折。

经皮穿针复位内固定的优点是操作简单、创伤小、取出容易、较少影响周围软组织功能；缺点是并发症较多，如针道感染、桡神经炎、克氏针脱出、骨折复位丢失和骨折畸形愈合等。

外固定架治疗桡骨远端骨折具有微创切口小、操作简单、能维持较复杂骨折的复位、并发症较少、费用相对低等优点。外固定架可单独应用，也可与克氏针等其他固定方法联合使用。外固定架结合有限内固定主要适用于桡骨远端较粉碎的骨折，尤其是 AO 分型的 C 型骨折，其增加有限内固定，可明显提高骨折复位的稳定性且疗效满意。

掌侧钢板术后并发症相对较少，在桡骨远端骨折的手术治疗中应用较广。无论是桡骨远端关节内骨折还是关节外骨折，骨折端向背侧移位还是向掌侧移位，均能应用掌侧钢板治疗。由于掌侧普通钢板对骨质疏松性骨折和粉碎性骨折块把持力不足、抗轴向和弯曲负荷的能力差以及无法提供稳定的背侧支撑，所以不太适用于固定骨质疏松性骨折、粉碎性骨折和部分背侧移位的骨折。掌侧锁定钢板除可用于治疗一般的骨折外，更主要的是可用于治疗骨折疏松性骨折和粉碎性骨折。应用掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的优点是腕掌侧有丰富的软组织，旋前方肌位于桡骨远端与屈肌肌腱之间，可以作为肌腱和钢板之间的屏障，从而避免钢板对肌腱的干扰。

功能锻炼

骨折早期：伤后2周内，此期患肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动，原则上骨折部上、下关节不可活动，身体其他部位都应进行正常活动，以促进患肢血液循环，利于消肿和稳定骨折。整复固定后，鼓励患者手指自主活动、握拳，肘关节伸直和弯曲等。

骨折中期：伤后 3～4周，局部肿胀消退，疼痛减轻，骨折端已较稳定，骨痂开始生长，除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，逐步恢复骨折部上、下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动。伤后5～6周，骨折部有足够的骨痂时，进一步加大关节活动的幅度，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。可予拆除夹板，鼓励患者活动腕关节，练习患肢背伸及屈曲动作。

骨折后期：骨折临床愈合后，要加强患肢关节活动和负重锻炼，使关节迅速恢复正常活动的范围和肢体正常力量。功能锻炼做到循序渐进，根据骨折愈合情况逐渐加大活动范围和时间，以患者未感到疲劳和骨折部位不发生疼痛为度。

中医治疗：

骨折早期：

消肿散

（1）组成：黄柏60g，侧柏150g，透骨草90g，穿山龙90g，骨碎补90g，芙蓉叶90g，天花粉90g，煅石膏240g，楠香180g，川黄连60g，紫荆皮90g，菊花叶90g。

（2）方解：凡骨折、脱位、伤筋之初期，伤处必定肿胀，严重者或夹缚固定不当，则可造成整个肢体急剧肿胀。此时，可用消肿散治之。方中黄连、黄柏、芙蓉叶、菊花叶、石膏消热燥湿，泻火解毒；天花粉清热散结；紫荆皮、穿山龙、透骨草、楠香祛风胜湿，消肿止痛；侧柏叶凉血止血；骨碎补补肝肾，续筋骨。综上所述，本方主要具有清热凉血、消肿定痛之功用。

（3）主治：骨折、脱位、伤筋初期。

（4）用法：共研成细末，用蜂蜜、茶水各半，调拌成糊状，每日敷贴1次，每次8小时。

（5）歌诀：消肿散中透骨楠，石膏碎补及穿山，紫荆侧柏连黄柏，花粉芙蓉菊叶探。

骨折中期：

续骨散

（1）组成：穿山龙100g，骨碎补150g，煅狗骨90g（焙灰），煅自然铜250g，毛螃蟹150g，楠香1000g，侧柏100g，鹿衔草100g。

（2）方解：骨折中、后期，断端已复位，筋络已理顺，但筋骨虽有连接而未坚实，且因伤后气血运行不畅，风寒湿邪乘虚侵袭筋络。故本方用穿山龙舒筋活血，祛风除湿；骨碎补、煅狗骨、煅自然铜、鹿衔草补益肝肾，强筋壮骨；侧柏清热凉血；楠香舒筋消肿。故本散具有温经化瘀、续骨舒筋之功。

（3）主治：骨折中、后期。

（4）用法：共研粉末，用酒、水各半，调成糊状敷贴于患处（冬天用温米酒调拌），每日1次，每次贴8小时。

（5）歌诀：山龙碎补续骨散，螃蟹狗骨然铜煅，楠香侧柏鹿衔草，骨折中期功独擅。

骨折后期：

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