福州市人民医院：（医案）中医如何治疗咳喘9_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

福州市人民医院：（医案）中医如何治疗咳喘9

大病专治王医师 • 2022年7月1日 pm3:00 • • 阅读 242

邱某，男，58岁，咳嗽伴下肢浮肿一月余。咳嗽阵发，晨起为重，痰白质稀，时有泡沫痰，畏冷乏力，自汗出，两侧头痛，目涩，口干不欲饮，下肢浮肿，纳呆，小便不利，大便尚调，寐一般。舌淡，苔微腻，脉沉细缓。

初诊（2016.11.29）：咳嗽病-饮停三焦，气化失司。治拟通利三焦，方处“五苓散”加减：白术30克、桂枝9克、猪苓9克、泽泻9克、茯苓15克、党参12克、姜半夏6克、炙甘草3克。7剂，水煎400毫升，分早晚2次饭后温服。

二诊（2016.12.5）：咳嗽大减，痰白质稠，下肢肿减轻，目涩、乏力好转，头疼隐隐，无乏力感，口干不欲饮，畏冷，纳可，小便自利，大便畅，眠安，舌淡，苔薄，脉缓。上方加肉桂6克，白附子9克，7剂，煎服法同前。

三诊（2016.12.12）：但见偶咳嗽，少量白粘痰，下肢略肿，稍畏冷，余症悉去，舌淡，苔薄，脉缓。守上方加仙灵脾9克，再服7剂，煎服法同前。服药后电话随访，告知诸症消失。

按语：

五苓散一方出自东汉张仲景的《伤寒论》，其曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”、“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”、“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。后世医家对本方也各有见解，如《宋·太平惠民和剂局方》中云：“治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利，及汗出表解。烦渴不止者，宜服之。又治霍乱吐利，躁渴引饮”，其中亦指出该方有表里双解之义。

正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺、脾、肾三脏失常，水液运化、输布失常，饮停三焦，水湿停于上焦表现为咳嗽、痰白稀等肺系疾病，水湿停于中焦出现口干不欲饮、纳呆、腹胀等脾胃症状，水液蓄于下焦则为小便不畅等症状，日久则水液代谢失常发为水肿，临证应当活学活用，三焦气化不利之证均可随证加减而用。

　　本案中患者咳嗽，痰稀、下肢浮肿，纳呆，口干不欲饮、小便不利均为三焦气化不利，水饮内停之象，故选用五苓散输利三焦气机、化气行水。清代医家章楠在《医门棒喝•伤寒论本旨》写到“此方用术健脾，以桂通阳，阳气运化，水道流行，乃以二苓、泽泻导入膀胱而泄。所以经言：三焦者，水道出焉，属膀胱，而膀胱为三焦之下游也。又曰：气化则能出焉。谓三焦之气宣化，而膀胱之水方能出也。”本案中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，使水饮之邪从小便分消，白术健脾燥湿，配合桂枝温通水脉，同时化气行水，又因患者有乏力、自汗、脉细之肺脾气虚之象，故以党参健脾益气，同时加用姜半夏燥湿化痰，除饮之根，配合炙甘草调和诸药，全方共用分消三焦之停饮，化气行水，饮去病自止。二诊时诸症悉减，但仍感畏冷、头痛，盖因饮为阴邪，易伤阳气，气虚则易被风邪，风邪易袭阳位，故见头痛隐隐，故加白附子燥湿化痰，祛风止痉，同时稍以肉桂助火之源。三诊诸证消，但见咳嗽与浮肿，病久必及肾，故仙灵脾温肾阳以化水湿。方证相应，故疗效显著。

《伤寒论》五苓散方虽为水饮而设，名为五苓，而并非全用利水渗湿药，桂枝通阳气，白术筑中焦健脾运，虽非利药而蕴利之意，饮湿为阴物，必然阻隔阳气，阳气一通，水饮自去。而周游全身，或为肤汗，或为小便，因证而异。