福建省第二人民医院：（医案）杨春波教授察舌辨湿热案

初诊：

主诉：反复泄泻3年余。辰下：泄下溏便，日四五行，量多色黄，无粘液、脓血、腹痛、里急后重，胃脘时胀，头晕，畏冷，口干不喜饮，知饥纳可，夜寐7-8小时，梦多易醒，溺短而赤。月经规律，量中色红，带下色黄。查体：舌面散在芒刺，舌尖红绛、苔薄黄根白，脉细无力。病名：中医诊断：泄泻，西医诊断：慢性腹泻。辨证：脾虚湿困，邪热入营，气阴两伤证。治法：健脾益气，养阴止泻，佐以清营透热。方药：太子参15g、生黄芪12g、炒白术10g、炒白芍6g、茯苓10g、枳壳10g、黄连3g、连翘6g、砂仁4.5g（后入）、萹蓄草10g、琥珀3g 、生姜2片、红枣3枚、炙甘草3g，×10剂，水煎服，早晚分服。配合中成药：参苓白术散，6g，一天三次。

二诊：

辰下：药后症缓，大便稀溏，日三四行，夜寐7-8小时，多梦，头晕，乏力；舌面芒刺明显减少，舌尖红、苔薄黄稍腻，脉细。方药：太子参15g、生黄芪12g、白扁豆12g、茵陈10g、茯苓15g、炒白芍10g、葛根10g、枳壳10g、仙鹤草15g、地榆炭10g、琥珀3g 、砂仁4.5g（后入）、黄连3g、炙甘草3g ，×14剂，水煎服，早晚分服。配合中成药：参苓白术散，6g，一天三次。

三诊：

辰下：药后症减，大便成形，日一二行，纳少脘闷，夜寐5-6小时，易醒多梦；舌面芒刺基本消失，舌尖红、苔薄黄干，脉细。方药：西洋参1.5g(另炖)、生黄芪12g、山药15g、茯苓15g、赤芍6g、炒白芍6g、莲子10g、荷叶6g、蒲公英15g、焦山楂12g、夜交藤15g、琥珀5g、五味子4.5g、炙甘草3g，×14剂，水煎服，早晚分服。配合中成药：参苓白术散，6g，一天三次。

按语：

此病家泄泻日久，阴津损耗，脾阴匮乏，累及脾阳生化不足，脾气亦不足，从而形成气阴两虚的病理基础。脾为湿土之脏，湿土之气，同类相召，加之脾气亏虚，运化失职，水湿不化，湿邪内停，郁久化热，湿热相合，邪热传营，热灼营阴，伤阴耗气，故杨师审慎病家诸症，参舌辨证，探得此案为脾虚湿困，邪热入营，气阴两伤之证。

杨师认为脾虚湿盛则发为下利，下焦属阴，太阴所司，阴道虚故自利，化源滞则尿赤，脾不转津则口渴，总由太阴湿胜故也，诚如《湿热论》言“湿热症，数日后，自利溺赤，口渴，湿流下焦”，故见大便溏泄、尿赤、口渴；湿热上蒸，蒙扰心神，清窍失养，轻则夜寐欠安，重则神昏谵语，正如《湿热论》所言“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红……神昏，谵语或笑……”，故见头晕、失眠；湿为阴邪，阳为湿遏，温煦无权，故见畏冷；湿热下注胞宫，则见带下色黄；舌生芒刺，叶天士在《温热论·辨舌》中言“舌上生芒刺者，皆是上焦热极也”，但杨师言不可局限于“上焦”，此案杨师认为湿热既久，伤气入营，营阴已耗，故见舌尖红绛、舌生芒刺，诚如《温热论》曰“其热传营，舌色必绛”；热炽伤津则见苔黄；气虚则无力血行，阴血亏虚不能充盈脉道，则见脉细无力。症候既明，故杨师法拟透热转气，迨邪出营分，再固本培元，以善其后。治以健脾益气，养阴止泻，佐以清营透热。

本案中病机的演变乃一大特色，首诊湿热入营，营阴已耗，则见舌尖红绛、苔薄黄根白，治以清营透热，选连翘透热转气，黄连清热泻火，正如薛生白在《湿热论》云“湿热证……舌黄或焦红……邪灼心包，营血已耗，宜用连翘等味”“湿热症，舌根白，舌尖红，湿渐化热……佐以清热，宜连翘等味”，再有叶天士在《温热论》言“初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽，泄卫透营……宜连翘等”；二诊热退湿盛，营阴未复，热转气分，则见舌尖红、苔薄黄稍腻，本证乃气阴两伤之证，苦寒之药不可常用，故去连翘，单用黄连清气分之热，如叶天士在《温热论》云“黄苔不甚厚者，热未伤津，犹可清热透表”，并加茵陈清热化湿，白扁豆理脾祛湿。三诊湿除阴伤，余热上蒸，则见舌尖红、苔薄黄干，邪热不甚，但津液已伤，应用甘寒清热之品，禁用苦重之药，以防伤阴，故去黄连改为蒲公英，正如叶天士在《温热论》中提到“若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦寒之药当禁，宜用甘寒轻剂可也”。在本案中，舌诊在疾病病机演变的过程中具有重要的参考意义，足见验舌的重要性。杨师认为为医者当小大方圆，于毫微中识舌之别，杨师察观细微，参舌用药，法药切证，效如桴鼓。

杨师对于本案中的药物使用方面，遵循“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的原则。对于上焦，药用轻清之品，如三诊中脘闷纳少，此因余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，乃用轻清之品荷叶以宣上焦阳气，同时助脾升清，诚如《湿热论》所言“湿热症，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰上焦，宜鲜荷叶等味”。对于中焦，要注意去邪气之盛而复正气之衰，使归于平，用太子参合生黄芪补益正气，炒白术健脾燥湿，砂仁醒脾和胃、宣化湿浊；治疗中焦湿热性病证，要注意分消湿热，升脾降胃，枳壳行气化湿，葛根升清脾阳。对于下焦，注意使用厚味滋潜之品，使之直达于下，湿流下焦，独以分利，故以苦寒萹蓄草清热利尿而不伤阴，源清则流自洁。

此外，杨师常用茯苓易茯神利湿安神，琥珀化瘀安神，夜交藤养心安神，配赤芍清热散瘀；地榆炭、仙鹤草加强收敛止泻之功，另仙鹤草有补虚之用，补益人体正气，扶正以驱邪。山药既能养阴，又能补气，养阴而不滋腻，补而不滞，为补脾阴之上品；莲子健脾涩肠。五味子不仅酸涩止利，且能安神，又与炙甘草甘味之品相伍,二味合炒白芍加强酸甘化阴之功。杨师在三诊中配合参苓白术散健脾益气，复脾气之运化，使脾能布津，健运有权，则湿邪难留。此外，杨师认为参苓白术散之主证乃脾阴虚夹湿证，具有补益脾阴之效，故配合汤药，多次少量服用，共起培元固本之功，提高临床疗效。