余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗肩关节周围炎

2016-12-23，首诊。冬至节气。

姓名：黄某某性别：女年龄：48 岁

主诉：右肩痛4月余，伴肩活动受限。

现病史：患者于今年8月份因儿子手术，住在北京20余天，期间长时间吹空调，尤其是右肩部，正对着空调。受冷后自觉右肩部僵硬，进而疼痛，因其每天为儿子翻身，右手使用过多，疼痛加剧，活动严重受限，动则痛剧，呈持续性刺痛，冷痛，右肩明显怕冷，得温痛减，气候变化或遇冷时加剧，自觉肩部肌肉僵硬紧绷感，右上肢无力，基本丧失负重能力并影响正常生活，平放时稍痛减，夜间痛醒无法入睡。在北京就诊，医院给予推拿，贴药等处理后稍好转。11月份回厦门经社区医院针灸治疗三周，症状无明显改善，遂来就诊。

专科检查：右肩带肌肉萎缩，右肩皮温较低。活动度前屈100o，外展60o，内收30o，后伸40o，摸脊指尖达到腰5棘突。冈下肌、小圆肌腱、冈上肌止点、肱二头肌长短头、喙突、胸小肌均有广泛性压痛。舌暗紫，脉弦紧。

实验室检查：ASO、RF、ESR均正常。

X线：右肩关节结构正常，未发现异常表现。

诊断：肩关节周围炎。

四诊合参：病因病机：由于患者吹空调时间过长，寒邪侵袭肩部，寒凝经脉，经气不利所至；肩部感受寒邪，痹阻气血，气滞血瘀，使肩部气血脉络气血不通，不通则痛；寒主收引，日久则筋脉粘连，活动障碍。

诊断：肩关节周围炎

证候诊断：寒凝血瘀

治法：温经散寒，活血止痛

处方：

1、用温经通络烫熨膏作右肩部烫熨结合肩部理筋通络手法，隔天一次，连续三次。

2、用%1利多卡因15ml、曲安奈得40mg作肩三穴注射。①第一注射点为肩髎次，需进入关节腔内，注入6ml药液。②第二注射点为肩峰次，针尖进入肩袖，作小扇形三点注射，每点注入2ml药液，此穴共6ml。③第三注射点为中府次，针尖到达喙突，注射入4ml药液。

3、内服中药用余氏麻细附桂草汤，方药：麻黄15g、细辛10g、附子10g、桂枝15g、甘草6g、黄芪15g、赤芍15g、当归15g。每日一剂，连续服6天。

2016-12-30二诊，右肩疼痛明显改善，夜间肩内微痛。检查：右肩前屈120o，外展90o，内收45o，后伸60o，摸脊指尖达到腰3棘突，舌暗淡，脉弦。继续用温经通络烫熨膏作右肩烫熨结合肩部理筋通络手法，隔天一次，连续三次。寒凝已散，继续温经通络，并益气养血，改用余氏黄桂七味汤，方药：黄芪30g、桂枝15g、当归30g、白芍15g、赤芍15g、党参15g、生姜25g、红枣20g。每日一剂，连续服6天。嘱下周五复诊。

2017-01-05三诊，病人诉肩痛进一步改善。检查：右肩活动度高举150o，外展100o，摸脊指尖达到腰2棘突，痛点主要集中于肩髎次，肩峰次，其余不明显。

经过近两周的治疗，患者肩部疼痛有了很大缓解且痛点集中，活动度逐渐加大，仍守前法。为了加强温经通络止痛的效果，我选择右侧肩髃穴，臂臑穴，肩井穴作艾灸治疗，每次三柱，连续三次。中药处方同前方：黄芪30g、桂枝15g、当归30g、白芍15g、赤芍15g、党参15g、生姜25g、红枣20g。每日一剂，连续服6天。嘱下周五复诊。

2017-01-13四诊，病情继续改善，右肩高举160o，外展90o，摸脊指尖达到腰1棘突。检查见右侧C6椎旁，肩峰上、三角肌中束压痛甚，脉弦，舌苔薄黄。继续烫熨、穴位灸和手法治疗，隔天一次，连续三次。再次予穴位注射肩髎次、肩峰次。中药处方：黄芪30g、桂枝15g、当归30g、白芍15g、赤芍15g、党参15g、生姜25g、红枣20g、熟地20g。每日一剂，连续服5天。并嘱患者每日自行做患臂爬墙、环转、后伸等锻炼。

2017-01-20五诊，右肩无痛，活动度高举180o，外展90o，后伸60o，摸脊指尖达到胸11棘突，脉弦，舌暗红。继续用温经通络法，用烫熨结合手法，隔天一次，连续四次。患者自述前几次艾灸热感不强，我分析是因为患者本身素体虚寒，阳气不足，再加上病位深，故改肩井穴、肩髃穴及臂臑穴温针灸，让热感直达病灶，散寒化瘀止痛。由于患诉耳鸣，结合舌脉，病情已向阴虚转化，中药改用六味地黄汤加减，处方：丹皮10，熟地15，泽泻10，茯苓15，川芎15，山茱萸10，淮山15，白芍15，柴胡20，黄芪30。每日一剂，连续服10天。嘱可暂停治疗，继续坚持肩部的功能锻炼。

2017年2月中旬电话回访，得知患者右肩部基本不痛，活动度基本正常，生活工作恢复原状。

治疗心得

肩关节周围炎中医又称为冻结肩、五十肩，肩凝症等，好发于40岁以上年龄，女性多见。本案例为典型的寒凝血淤型肩周炎，通过一个月来的治疗，疼痛不断减轻，疼痛范围不断缩小，最终消失，关节活动度基本正常，疗程短，疗效高，通过本案例的诊治有较大收获。

1、准确辨证、依症施法

本病的中医症候诊断为寒凝血瘀，治以温经散寒，活血止痛。

内治上：余主任先用麻细附桂草汤温经散寒、通络止痛。后给予黄桂七味汤等益气养血、温经通络。

外治上：用熏蒸2号、姜桂膏等温补之品温经通络；肩部在经络上当归于手三阳经，选用肩髃穴、肩髎穴、臑俞穴艾灸治疗，是因为此三穴分别属于手阳明、手少阳、手太阳经，阳经经穴阳气充足，在此三穴艾灸，温阳散寒力度更强，使经气得以畅通，气行则血活，血活则痛消，所谓通则不痛。在本例的治疗中体会到寒凝血瘀型肩周炎的患者因为寒凝经脉，一开始往往对热感觉不敏感，甚至完全没有温热感，所以艾灸数量数量至少要在3-5壮以上，直到患者有明显热感才有效果。推拿手法上，我也是以温补手法为主，首先用生姜药酒在肩关节和上肢手三阳经推擦（药酒需在热水里泡5-10分钟加热），力道由轻到重，需在患者所能接受的范围内施力，直到患者皮肤潮红，发烫为度；接着以同样的方法用手掌再推擦，此法时间在十分钟左右，患者自觉肩部温热，火辣感，同时也可起到松解肌肉的作用。我采用顺着上肢末端方向推擦，意在通过温热把经脉里寒邪顺着经络推向末梢泻出来。接下来的手法以轻度的按揉为主，但是频率需由慢到快，才能达到益气活血的功效。当患者疼痛缓解以后，适当在筋结点加强刺激。最后运动手法一定要做充足，需缓慢进展，小幅度加大角度，每次维持时间十秒以上，每个方向3-5次。

余主任认为，有一分痛，便有一分实，由于本病属阴属虚，应采用“虚则补之、实则泻之”。所以在治疗过程中，贯穿补虚温阳泻实法，以温补气血和散寒祛瘀结合，痛点重按，放血也是泻实的方法。

2、“以痛为腧”、贯穿始终

《灵枢.筋经》首先提出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。主任在肩三穴行穴位注射，正是用以痛为腧的理论指导。在手法上，在重要的筋结点或者压痛点，着重处理，以双拇指反复推擦按揉，甚至点按等强刺激。同样，针灸选穴上，也须贯彻“以痛为腧”

【指导老师批阐意见】

本病诊断明确，症候诊断准确。病位在肩，精准定位其责任穴位在关节腔和肩袖内。因此，经中药内服，中草药熏蒸外敷，手法按摩，穴位注射与针刺等治疗，临床疗效显著。

总结成功经验，在于准确的诊断，病灶的精确定位。症候诊断对中医用药辨证选方择药，直接相关。对于确认主责任穴位（包括病灶的精确定位），则需应用经络辨证。由于病灶位于关节深部，体表难准确定位，所以需结合现代专科检查，结合现代骨科病理学和影像学，作出精准判断。本案尚未对此加以描述和分析，未能体现余氏骨伤“以痛为输”的内涵，希望今后深入学习，反复实践，深刻领会。