余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗腰椎间盘突出

大病专治王医师 • 2022年7月9日 pm1:52 • • 阅读 257

患者邱占雄，男，36岁，商人，龙岩市人。患者2012年9月12日初诊

主诉：外伤腰部疼痛、活动受限伴左下肢放射麻痛1天

现病史：入院前1天前因不慎滑倒臀部着地，外伤后出现腰部疼痛，坐卧均痛，腰部前屈后伸活动受限，伴左下肢后外侧放射性麻痛，呈刺痛锐痛，夜间及休息仍痛，不得寐，打喷嚏、咳嗽等使疼痛加剧。无伴大小便失禁，无伴间歇性跛行。患者就诊前院外私人诊所热敷、手法效果欠佳，今因痛甚就诊我院余庆阳主任门诊，行腰椎间盘CT检查示：腰4-5椎间盘向左后突出，压迫硬膜囊，左侧L5神经根受压。

既往史：平素久坐腰酸痛史，休息后自行消夫，否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾病等病史；否认肝炎、肺结核病等传染病史，否认重大外伤史、中毒、

手术史、输血史。否认药物、食物及物品过敏史。

初诊体格检查：神志清楚，语言清晰，营养良好，呼吸平顺，强迫卧床体位，查体合作，舌质暗红，舌边有瘀点、瘀斑、脉弦。专科检查脊柱居中，腰部肌肉僵硬，腰生理曲度变直活动受限，前屈30度，后伸10度，腰4、5骶1左侧脊旁压痛，双侧梨状肌无压痛，梨状肌紧张试验阴性，左直腿抬高试验45度阳性，加强征阳性；右直腿抬高试验80度阴性，双4字试验阴性，双屈膝屈髋试验阴性，双下肢皮肤感觉正常，双膝反射正常，双跟腱反射正常，双下肢肌力、肌张力正常，双巴氏征阴性，压颈试验阴性。

辅助检查：腰椎间盘CT(2012/10/31 龙岩市中医院)示：腰脊柱居中，腰椎生理曲度存，诸椎体缘可见骨质增生，腰4-5椎间盘向后突出约0.5mm，压迫硬膜囊，左侧L5神经根受压，相应节段椎管未见狭窄。

余庆阳老师初次诊断及治疗方案如下：

中医诊断:腰痛病（血瘀证）

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）

治则：实则泻之，急则治其标，缓则治其本

治法：活血祛瘀，舒筋止痛

方药：通督活络汤

组成：川芎10g当归15g郁金10g赤芍10g红花10g元胡10g大黄6g桃仁10g三七粉10g枳实10g茯苓15g 泽泻10g 鸡血藤30g制草乌6g香附10g

上方每次加水500ML水煎每次30分钟，共两次，去渣滓取药汁400ML，分早晚服，连续7剂。

另嘱患者严格24小卧床休息。

二诊：7天后复诊。患者自诉腰及下肢痛己基本消失，腰活动正常，久坐腰部尚有酸痛，查体双下肢直腿抬高试验左70度阴性，右侧80度阴性，左第一脚趾背伸肌力4级，左跟腱反射较右侧减弱，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。余老辨证患者仍处腰痛病急性期，证瘀血阻络。治法继续活血祛瘀，舒筋止痛，守方同前继续服7剂。可适当腰围保护下床活动，卧床时每天进行腰腹平衡导引术。

三诊：患者症状全部消失，自我感觉痊愈。余老认为患者经外伤引起瘀血阻络经中药活血通络现病邪祛除，但考虑患者平素久坐有腰酸痛，腰为肾之府，患者有肝肾亏虚之象，建议方药改滋补肝肾补肾强筋汤（熟地15g枸杞15g杜仲15g补骨脂10g苁蓉15g淮牛膝15g巴戟15g当归10g 寄生30g狗脊30g续断12g山茱萸20g）加减。连续服用1-2。余平素加强腰腹平衡导引术及注意劳逸结合，不宜久行、久立和久坐，限制下蹲及弯腰，防外伤及适宜运动锻炼等。

【按语】

腰痛病（腰椎间盘突出症）是目前临床最常见的骨伤病，一般认为由于先天或后天因素引起的肾气不足，或劳役过度引起风、寒、湿邪侵袭，或七情所致气滞、血瘀、痰积阻滞相关经络引起的腰部脊柱或其两侧的疼痛，以及由腰部经络传导引起的臀部、腹部、髋部、下肢疼痛、麻痹、无力等症，称之“腰痛病。本患者在平素久坐腰酸上今因外伤滑倒臀部着地出现腰痛、腰活动受限及伴有左下肢大小腿后外侧放射麻痛，部位固定，疼痛难忍呈持续锐痛（如刺、如锥），夜间及休息疼痛加重，痛点拒按。腰部板硬（生理前曲变直或后凸），不能转侧和抬腿，直腿抬高试验45°呈阳性，舌质暗红，舌边有瘀点、瘀斑、脉弦。余老认为患者平素久坐后腰酸，说明肾气不足和肾虚现象，但今次急性发作病因为外伤摔倒或闪挫，病机外伤后腰部受损足太阳膀胱筋经挟脊上行，腰部瘀血阻滞，不通则痛，故出现腰或臀部疼痛并向沿着大腿后侧向足部传导，痛位固定，疼痛难忍呈持续锐痛（如刺、如锥）；瘀属阴邪故夜间及休息疼痛加重，腰痛拒按；不通则筋脉拘急，致腰部板硬（生理前曲变直或后凸），不能转侧和抬腿，直腿抬高试验明显受限呈阳性；舌质暗红，舌边有瘀点、瘀斑、脉弦或涩均为瘀血之象。治则上体现中医急则治其标，缓则治其本，实则泻之原则。治法活血祛瘀，舒筋止痛，方药选用通督活络汤。本方以祛瘀为核心方选以桃红四物为君，考虑瘀血实证去除地黄，并加用三七散瘀止痛，大黄攻下逐瘀泻实，臣则基于气血密切关系重用行气止痛郁金、元胡、枳实、香附行气止痛为臣，同时加强活血祛瘀之效，佐使活血通络止痛鸡血藤、制草乌及茯苓、泽泻以助泻实。患者经两诊各7剂祛瘀后邪实己除，改为滋补补肾强筋汤加减1-2月，体现余老治腰痛病肾虚为本，瘀血为标，急则治其标，缓则治其本的中医治学思想。 2012.11

【指导老师批阅意见】

腰椎间盘突出症的中医辨证应该重视体征的症候诊断，除臀腿痛部位较固定，发作时疼痛难忍呈持续锐痛（如刺、如锥），夜间及休息疼痛加重，腰或臀部疼痛并向沿着大腿后侧向足部牵扯，痛点拒按等瘀血症的显著特征外，还有腰部板硬（腰生理前曲变直或后凸），不能转侧和抬腿，直腿抬高试验多低于45°呈阳性等也可视为瘀阻之象。这样就可能将现代骨科体检结合起来辨证，这也是多年积累的余氏经验之一。

腰痛或腰腿痛从经络而论，不外太阳或少阳经筋，两经之病均为标，肝肾为其本。急性发作，虽为瘀阻之痛，有表有里，有虚有实，内治选方还按“急则治其标”，治以活血祛瘀，舒筋止痛。

经多年实践，通督活络汤可有良效。方中当归、鸡血藤温经活血为君；川芎、赤芍、红花、大黄、桃仁、三七、郁金、元胡、枳实、香附活血理气通络均为臣药；茯苓、泽泻泻膀胱经之实为佐；制草乌温经止痛制大黄之寒为使药。

本方应用当归、鸡血藤两药入肝经，性温，活血祛瘀不伤正，为瘀阻之腰痛的首选药。两药功效类似六味地黄丸三通三补，既补血活血，适合标本兼顾。经筋之病入肝经之药且能温通为最隹选择。因此重用两药为君，理由所在。