余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗右腕部肿痛

患者姓名：卢某某性别：男年龄：45岁住院号：00043547

就诊日期：2013-05-31 发病节气：小满

主诉：摔伤致右腕部肿痛、活动受限2小时。

现病史：患者自诉缘于2小时前摔倒致右腕部肿胀、疼痛、活动受限，伴右侧颞顶部皮肤擦伤出血，伤时无昏迷，无近事遗忘，无明显头晕、头痛，无恶心呕吐，无胸闷气紧，无腹胀腹痛，无四肢放射性麻痛，患者未予特殊处理，急诊我院，门诊医师予体检及拍片CT检查后拟诊为 “中医诊断：右桡骨远端伴尺骨茎突骨折（伸直型瘀血阻滞），西医诊断：右桡骨远端伴尺骨茎突骨折、头部外伤”收住院治疗.患者辰下见右腕肿胀、疼痛、活动受限，痛如针刺，痛点固定，伴右侧颞顶部皮肤擦伤出血，无发热，无畏冷寒战。

既往史：既往素健，否认糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等病史。否认中毒、输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

专科情况：

右侧颞顶部可见一大小为2CMx3CM的皮肤擦伤，伤口可见少许渗血，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；右腕部肿胀，未见皮破出血及张力性水泡，右桡骨远端环形压痛，可触及骨擦感，右尺骨茎突压痛，右腕屈伸活动受限，右桡动脉搏动存在，右手各指活动可，肢端感觉血运正常，余肢体关节未见明显异常。舌暗红，苔薄白，脉弦

辅助检查：

右腕正侧位片（2013-05-31 龙岩市中医院）示：右桡骨远端骨皮质中断，远折端稍向背侧错位，骨折端波及桡腕关节面，关节面尚平整，掌倾角为0度，右侧尺骨茎突骨皮质中断，骨折端稍错位，右腕关节关系正常。

中医诊断：右桡骨远端伴尺骨茎突骨折

证候诊断：伸直型瘀血阻滞

西医诊断：右桡骨远端伴尺骨茎突骨折

头部外伤

诊疗计划：

1.按中医骨伤科护理常规，二级护理，普食，按桡骨远端骨折诊疗常规。

2.中医以“急则治其标，实则泻之”为治则。

3.中医以“活血化瘀，接骨续筋”为治法，予活血止痛胶囊口服。“余氏“地鳖合剂”

4.西医消炎止痛及对症治疗。

5.予行手法复位+夹板外固定术，注意肢端感觉血运。

6.完善相关辅助检查。

7.注意观察神志瞳孔变化。

手法整复及夹板外固定方法

先对骨折局部进行2%利多卡因5ml局部血肿内麻醉

1、整复方法：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后，虎口下压以纠正骨折端桡偏移位，再在牵引下，右拇指推压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手用劲使患肢腕关节屈曲，使背侧移位纠正，再以右手食指压位骨折近端，牵引下松开左手，徐徐使患肢旋后，进行固定。

2、固定方法：骨折复位满意后，腕部外敷消炎止痛膏，前臂衬棉纸，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置夹板，夹板近端达肘横纹下二指，桡侧块达第一掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有1cm间隙，外用中号绷带包扎固定。使腕关节掌屈150～300，患肢屈肘900，掌心朝上，用悬吊带于胸前。3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定6～7周。

患者2013-6-2查房

患者右腕部骨折复位夹板固定中，局部肿痛，无头晕头痛，无发热，纳寐可，二便调。查体：神志清楚，右侧颞顶部可见一大小为2CMx3CM的皮肤擦伤，伤口干燥，未见渗血，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；右手腕部肿胀，未见皮破出血及张力性水泡，右桡骨远端环形压痛，右尺骨茎突压痛，右腕屈伸活动受限，右桡动脉搏动存在，右手各指活动可，肢端感觉血运正常，余肢体关节未见明显异常。复查X线示：右桡骨远端伴尺骨茎突骨折整复后复查，骨折端对线对位良好，关节面平整，掌倾角为10度，右侧尺骨茎突骨皮质中断，骨折端稍错位，右腕关节关系正常。服药同前活血化瘀，余氏“地鳖合剂”。

患者于2013-6-7出院，出院时肿痛好转，骨折夹板固定中，对位对线良好。

出院医嘱：

1、定期复诊，一周二次，门诊换药，注意调整夹板固定松紧度

2、定期复查X线防骨折再移位发生

3、功能锻炼，手部握力松紧、肩肘关节训练

4、服药早期同前余氏“地鳖合剂”。中期和营活血、后期改补肾接骨续筋等

随诊情况

患者一个半月，复诊骨折对位良好，骨折生长愈合中，去除外固定，加强功能训练。

患者三个月后功能基本恢复正常。

按：桡骨远端骨折是骨伤科临床最常见的骨折之一，临床常见外伤跌倒手掌撑地所致，其临床分为伸直型、屈曲型、半脱位型及无移位型。其中伸直型最为常见。对于此类骨折余氏从医数十年基本均采用手法闭合复位配合小夹板外固定，均能取到很好的临床治疗效果。对于一般相对稳定型骨折一般手法均能一次复位成功，常用复位方法上已述，此种方法技术相对简单，费用小，患者恢复效果又好，同时固定牢靠、骨折稳定、安全性高，是中医正骨优势所在。余氏同时强调“动静结合、医患配合”，复位后即可做握拳及伸屈掌指关节的活动，握拳时掌指关节必须尽量用力，功能锻炼的早期介入对日后的恢复至关重要，另外积极按中医三期分型论治，余氏“地鳖合剂”能对患者肿痛骨折生长起到很好作用。

但临床上要注意的是有一种相对粉碎不稳定型患者，此型患者常因老年骨质疏松，骨折较粉碎，骨折初步复位常对位尚好，但因不稳定夹板固定后骨折复位常发生复位丢失如桡骨发生短缩现象，征对此种现象余氏提出要不定期慢性复位方法，常用做法为骨折初次复位后每天2-3次牵引复位，每次10余种，坚持到2-3周，经X线透视或拍片证实骨折对位维持良好。

[指导老师批阅意见]

伸直型桡骨远端骨折最为常见，也是年轻医生实践最多的骨折病种，因此，很快就认为掌握了骨折复位和固定技巧。其实不然，临床中尚存在不少问题，如复位固定后再移位。当然，骨折类型与再移位有关，但不少情况是与医者的处理有关。

其一，在牵引下，作腕关节掌屈尺偏手法复位，常见毛病为单纯屈腕，牵引力无法保持，变为折骨手法，如此手法骨折端容易出现骨折碎片，影响后续的骨折稳定。

其二，不少年轻医生，认为此骨折无丰满之肌肉复盖，无麻醉照样复位成功。如此，病人不能全部放松手腕，此时作掌屈时，骨折端也容易出现骨碎片，造成数天后，骨折再移位。

其三，老年骨质疏松桡骨远端骨折，如应用掌屈尺偏的牵抖复位手法，造成骨折端出现新的碎片，或原有碎片更为游离，是出现短缩和再移的重要原因。

因此，需要年轻医生加强手法的基本功能训练，同进加强手臂肌力和手腕握力的练功。