余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗脊柱炎

【病案资料】

患者姓名：吴永爱性别：男出生日期：22岁住院号0038905

就诊日期：2012-10-08 第一次住院发病节气：寒露

主诉：反复腰骶部酸痛3年。

现病史：患者缘于3年前无明显诱因出现腰骶部酸痛，夜间及天气变化时明显，晨起时明显僵硬感，无明显间歇性跛行，无发热，无畏冷寒战，无其他关节游走性红肿热痛，就诊于我院骨伤科，摄腰椎间盘骨盆CT检查考虑“强直性脊柱炎”，给以督脉灸及口服中药治疗后症状缓解。现患者为进一步治疗，就诊我院骨伤科，拟“强直性脊柱炎”收住入院治疗，患者辰下见腰骶部酸痛。平素纳寐尚可，二便调，喜热恶寒，体重无明显减轻。

既往史：平素体健，否认糖尿病、肾病史，否认肺结核、细菌性痢疾等传染病史，否认输血史、中毒史，否认药物食物及其他过敏史，预防接种史不详。

专科情况：

神清，腰椎活动度前屈70度，后伸30度，双侧骶髂关节无明显压痛，双侧“4”字试验阴性，双侧屈膝屈髋试验阴性，双侧拉氏征阴性，加强征阴性，双下肢肌力感觉正常，双侧膝腱反射及跟腱反射对称存在，双侧霍夫曼征阴性，屈压颈试验阴性。舌质淡苔白，脉弦。

辅助检查：

双侧骶髂关节CT（2012年08月31日龙岩市中医院）示:双侧骶髂关节关节面模糊，边缘硬化，“虫蚀样”改变；HLA-B27:阳性。

中医诊断：大偻病

证候诊断：寒湿痹阻，肝肾亏虚

西医诊断：强直性脊柱炎

中医辨病辨证分析：患者以“反复腰骶部酸痛3年”为主诉，入院诊断大偻病（寒湿痹阻，肝肾亏虚）。患者久居南方湿地，冬末春初，气候变化明显，寒湿之邪侵袭机体，气血运行不畅，故疼痛，天气变化痛剧。寒湿之邪侵袭督脉，阳气虚，肝主筋，肾主骨，肝肾阳虚，筋骨失荣，不荣则痛，肾阳虚，肾与膀胱相表里，膀胱气化失约，夜尿频多，阳虚温煦功能减低，则喜热畏寒，舌质淡苔白，脉沉细。属寒湿痹阻，肝肾亏虚之象。本病病位在腰骶颈项部，在筋骨。病性属虚实夹杂。证属寒湿痹阻，肝肾亏虚型。

诊疗方案：

一.中医骨伤科护理常规二级护理，普食，按大偻病诊疗常规。

二.完善入院常规检查。

三.中医治则“急则之其标，缓则治其本，实则泻之，虚则补之”，治法“散寒除湿，补益肝肾”。予右归汤加减口服，方药如下：

当归10g 鹿角胶12g 枸杞15g 菟丝子10g 黑顺片9g

熟地25g 山药15g 山茱萸10g 杜仲15g 肉桂6g

煎服法：首煎加水400ml，煎取汁200ml，二煎加水200ml，取汁100ml，两煎混合，早晚分服，一日一剂。病情继观。

四.予麝香行督灸疗法。

2012-10-09 督脉灸治疗记录

患者今在治疗室行督脉灸治疗。详细操作步骤如下：

1.取生姜2斤榨汁备用；麝香一支；艾绒若干、药粉若干（按国家中管局推广督脉灸配方配置）

2.患者俯卧位，医者手蘸姜汁于督脉上反复擦拭，直至发红；

3.沿脊柱正中撒麝香，再均匀撒上督灸粉；覆盖美容巾，取姜泥沿着督脉均匀铺成梯形状，厚度约1.5cm3；

4.将艾绒做成柱状铺在姜泥上，再姜泥边缘铺上湿纱布，以防灸疗时烫伤皮肤；

5.分多点点燃艾绒，开始灸疗，直至艾绒燃尽，再行第二壮灸疗；

6.灸疗结束后，患者督脉上皮肤微红，未见明显起泡，用温水擦拭。

术毕，患者无诉特殊不适，安返病房。嘱患者保持背部干爽，指导饮食。

患者督灸治疗当天下午出院转门诊治疗。督督灸治疗患者自感腰骶痛好转。

余老门诊治疗记录

2012-11-21复诊：患者腰骶部及右踝间歇痛，脉沉细。

处理：右归汤温补肾阳，填精益髓为主，14剂水煎服。

2012-12-10复诊：患者症好转，继续守方右归汤温补肾阳，填精益髓为主，14剂水煎服。

2012-12-28行第二次督脉发泡灸，方法同前。

2012-12-29患者腰骶部酸痛较前好转，再次出院，转门诊治疗。

此后患者经余老门诊多次随诊治疗，以右归汤及附桂骨痛胶囊交替长期服用，效果良好。半年后症状消失，随诊一年未再发作。

【按语】

强直性脊柱炎(AS)是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，本病可侵犯外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。本病致残率较高，是目前常见疑难疾病。余老从事骨伤诊疗工作四十余年，对强直脊柱炎治疗有个人独有见解，总体上认为本病虽然疑难，但中医治疗有明显优势性，据其观察只要患者能正确配合医生坚持长期治疗本病大部份基本能有效控制。余老对本病上认识总体上认为先天不足是发病的根本，后天感受外邪与内伤则为发病的诱因，肾虚督寒、寒湿痹阻、痰瘀互结是本病基本病机，因此笔者跟师多年见其常应用右归汤或附桂骨痛胶囊进行温补肾阳，填精益髓补肾，加祛寒化湿，部份患者郁久化热有湿热内蕴表现则根据中医辩证应用四妙汤加减。

本法督脉发泡灸是余老根据国内老中医专家应用经验进行整理总结并应用于临床治疗强直性脊柱炎一种主法，目前也是国家中医药管理局推广应用治疗技术。督灸，是指在督脉脊柱段的大椎穴至腰俞穴上隔药发疱灸的一种中医外治特色技术，具有益肾通督、温阳散寒、壮骨透肌、破瘀散结、通痹止痛、调和阴阳的功效，对于AS肾阳亏虚证的治疗具有其他单一疗法所不可替代的优势。

此外余老善用右归汤巩固治疗也是征对本病肾虚督寒特点而为，右归丸出自《景岳全书》，是一首具有温补肾阳、填精养血的常用方。肾包括阴、阳两方面，阴即肾水，阳即命门火，故肾又有“水火之脏”之称。又因左肾主水、右肾主命门火，右归丸功能“益火之源，以培右肾之元阳”，故以“右归”为名方。其药物组成为大怀熟、山药（炒）、山茱萸、，枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子。方中以少量附子、肉桂、鹿角胶为君药，温阳化气，温补肾阳。臣以熟地黄微温性平，能补五脏真阴而不滞，正契合命门之特性；山茱萸酸敛甘补温润，固阴补精；二药与枸杞子、山药合用，滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，意在“阴中求阳”。佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，与补肾之品相配，补养精血。上述大量滋阴药物填补真阴，以治命门火衰。诸药配合，补肾之中兼顾养肝益脾，使肾精得他脏之化育而虚损易复；温阳之中参以滋阴填精，则阳气得阴精的滋养而生化无穷，共奏温补肾阳，填精益髓之功。本方配伍特点有二：一为补阳药与补阴药配伍，籍“阴中求阳”则补阳之功甚捷；二为纯补无泻，集滋补群药则益肾之效尤彰。

【指导老师批阅意见】

一、强直性脊柱炎的中医病名问题

强直性脊柱炎早期症状为骶髂关节、腰椎、胸椎和四肢关节痛，都没有达到背脊弯曲，关节僵硬。其证候辨证多为痰湿、湿热、风湿和气血亏虚。此时，冠以“大偻”则为迁强。

当腰椎板直，逐步出现背偻，不能直立，髋关节不能屈曲，此时，称之“大偻”则贴切，病机为肾督两虚，寒邪入侵，也较符合临床众多病人的表现。

二、在痹证中明确强直性脊柱炎的必要性

多数痹证的中医治疗效果可靠，疗程不长，后遗症少。但类风湿性关节炎和强直性脊柱炎则不然，是顽症，疗效不可靠，疗程长，后遗症多。因此，明确西医诊断，显然必要。相比之下，类风湿性关节炎早期诊断率较高，强性脊柱炎则相反。

三、强直性脊柱炎按大偻病治疗的好处

强直性脊柱炎早期表现虽然没有骨痹和大偻病的症候，影响所提示的骶髂关节炎症病变，就是骨痹之症。中药内服症候辨证有所不符，但中医针灸治疗则以经络为据，因此，采用骶髂关节结合脊柱的“Y”形灸疗、骶髂关节病灶间隙的针刀疗法，药物注射疗法都是符合中医辨证施治疗的原则，所以疗效也较好。