章浩军名老中医工作室：（医案）中医如何治疗咳嗽病

一、初诊（2019年6月6日）：

1、上杭县中医院丁丽红医师汇报病史： 患者，陈某某，女，70岁，农民，以“咳嗽、咳痰伴发热10天”为主诉，于2019年6月3日入院。入院症见：咳嗽、咳痰，痰黄质粘量多，不易咳出，发热，头痛，咽痛，鼻塞、流涕，全身酸痛，胸闷、心悸，纳少，寐差，二便尚调。查体：T 36.6°C，P 100次/分，R 20次/分，BP 106/70mmHg，舌红、苔薄黄，脉弦，咽红，无充血、乳蛾，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。入院后完善相关检查，中医诊断：咳嗽病（痰热郁肺证）；西医诊断：1.肺部感染2.高尿酸血症。入院后中医以清热化痰、宣肺止咳为治法，方拟麻杏甘石汤加减，具体如下：麻黄12g、杏仁10g、桂枝9g、甘草6g、柴胡9g、黄芩9g、石膏30g、知母10g、天花粉15g、白芷10g、葛根15g、细辛3g，2剂，全成分，早晚饭后冲服；患者服药后头两天体温下降，后体温再次上升但为低热，且以下午及晚上发热为主，目前治疗效果不佳。

2、上杭县中医院李树荣主治医师： 患者入院到现在已4天，当前主要症状为反复恶寒发热，头痛，咳嗽咳痰，痰是黄的，结合她舌苔的情况，辨证考虑仍有外感兼有痰热，发热情况是以下午开始上升为主，可配合小柴胡汤治疗，治疗上予用麻杏甘石汤合小柴胡汤。

3、龙岩市中医院游福年主治医师： 《伤寒论》云“有一分恶寒，就有一分表证”，因为患者现在恶寒怕风的症状还是有的，所以还是以表证为主。患者入院时的舌苔是薄黄，但是我刚刚看她是舌苔白厚，那说明表邪经过变化，它可能已经入里，再看患者没有明显的阳明腑实证，大便通畅，所以还是考虑病在表以及半表半里，处方以解表及和解少阳的方子为主如柴胡桂枝汤。

4、龙岩市中医院余裕昌副主任医师： 该患者有恶寒发热，而且脉象偏浮，这是太阳表证，兼有口干、口苦等少阳证的表现，腹诊腹部有明显的痞满感，而且大便次数偏多，提示一定程度上已经伤及了太阴之气，综上太阳、少阳、太阴三经都有涉及，她的舌苔比较干，偏白厚，加之已经发烧这么多天，应该来说还是有一个湿热焦灼的表现，患者二阳一阴均有受邪，处方上以柴胡类方通调少阳枢机为主同时兼顾太阳及太阴，建议配合蒿芩清胆汤，青蒿与柴胡均作用于少阳，且青蒿兼有除湿之效，更为适用。

5、龙岩市中医院章浩军主任医师： 这个病人病程已有十多天了，但外感症状仍然明显，若按照脏腑辨证来说，辨为风热兼有痰热应该是明确的，当前所用处方也是如此，但为什么效果并不理想呢？我想这可能就是脏腑辨证的局限性，我通常会打个比方：脏腑辨证就相当于照片,是一张平面，二维空间，遇上症状相符合，你辨证的效果就好，反之碰到症状比较复杂的，对不上证型者可能效果就差；而六经辨证就好比录像机，它体现出一个动态的、发展的全过程。

我们从六经的角度来辨治咳嗽：先讲太阳这一块，有外邪袭表，正邪相争，表实的用麻黄汤，表虚的有桂枝加厚朴杏子汤，若兼内有水饮，则用小青龙解表散饮，如果这时人体外寒化热比较盛的，就可以用小青龙加石膏汤；再发展到少阳的时候，就可以出现口苦咽干目眩等少阳枢机不利的症状，张仲景把小柴胡汤去掉生姜，人参，大枣，加上干姜、五味子；如果继续入里化热，就出现了阳明证，肺与大肠相表里，阳明主降受到了影响，并引起肺气肃降失司，同样可以出现咳嗽；如果碰到病人体质比较弱的情况，病邪就会进一步传入三阴，在太阴脏寒出现腹满而吐，影响肺气而见咳嗽，我们可以用四逆辈；若传少阴就有两个分支了，一个是寒化的真武汤证，一个是热化出现了“咳而呕渴，心烦不得眠，小便不利，猪苓汤主之” 的猪苓汤证，寒化、热化都取决于病人的体质；最后到了厥阴，这里有乌梅丸，张仲景用来治疗蛔厥和久利，临床上我常用它来治疗久咳，效果也是很好的。可以看出：六经辨证辨治咳嗽病，它反映出正气与邪气全过程动态变化。现在脏腑辨证是我们的主流，内外妇儿的教科书上的中医辨证分型都是采用脏腑辨证，我不否认这是一个好的方法，对于初学者来说比较容易接受，但是到了临床想要提高疗效，还是必须从经典入手。

再回到这个病人上来，刚才在对这个病人问诊和查体的时候，我特别注意到两个关键点：一个是病人舌苔白厚，还有一个就是腹诊的时候病人上腹部的痞满感非常明显。仲景在《伤寒论》中非常重视腹诊的信息，很多条文都有体现。所以就接着问她胃口如何？说不爱吃；问大便情况，次数也是比较多。这都是中焦枢机壅滞的表现。在生理上脾胃同居中焦，执中州以灌四旁,共司气机升降,同主饮食消化与吸收。如果说中焦枢机不利的话，这些病人的很多症状就会出现，比如胃口不太开，腹部胀满感，大便的次数增多等。

在这种情况我认为可以从疏理中焦气机入手，方子大家都熟悉，就是半夏泻心汤，辛开苦降、散结除痞，再加上枳术丸，枳实是20克，生白术60克。实际上，枳术丸临床上非常好用的，《金匮要略》称：“阴阳相得，其气乃行，大气一行，其气乃散”，通过调整中焦的气机，让脾气得升，胃气得降，中焦枢机得转，疾病自愈。这个时候白术一定要用生的，着重于健脾益气，白术用炒则比较温燥偏于祛湿。就按照这两个合方，服药后一要观察她的体温变化情况，二看她胃口情况，三按压检查她腹部痞满。如果都有改善，我想这个思路也就对了。所以我们学经方要善于转换思路，中医一定要活学活用。

最后处方如下：

处方：姜半夏9g，干姜9g，黄连3g，黄芩9g，党参9g，大枣9g，炙甘草6g，生白术60，枳实20g，3剂

二、二诊（2019年6月10日）：

4天后，上杭县中医院内科主任李树荣反馈，患者服药后已无发热，腹部胀满及食欲明显改善，余症皆有好转。

三、按： 患者发热十余日，虽经汗法而热不得解，细诊之下方知外感兼有中焦痞满之症。正如《证治汇补》指出：“痞与否同，不通泰之谓也”，中焦乃旋转上下内外的枢机所在，枢机不利则气血阴阳失衡，是故发热、乏力、痞满、纳差、泄泻诸症衍生。抓住中焦枢机不利这一病机关键，处以半夏泻心汤辛开苦降、消痞散结，配合枳术丸升脾降胃，共奏运转中焦枢机之功，从而达到不治其热，而热自退之效。临证之时，凡遇疑难杂症，需化繁为简，切中病机，辨证选经，方能效如桴鼓。