海口寻道中医馆：中药辩证调理不寐症

不寐症医案：

 2019.08.30

第一诊主诉：夜里难以入睡2+月。

现病史：2+个月前患者因思虑过度引起夜里难以入睡，起初患者未足够重视，7天过后，上述症状未有好转，白天也未出现困意，并伴有倦怠乏力，饮食减少。患者本人拒绝使用西药治疗促进睡眠（艾司唑仑片等），害怕产生药物依赖性。目前患者夜里入睡困难，倦怠乏力，饮食减少，面部暗淡无华，口苦，心烦，时有心悸的情况，大小便尚可，舌淡，脉细弱。

治疗原则：益气健脾疏肝，养血安神滋阴。

方剂1：归脾汤+逍遥散+酸枣仁汤药物组成：1

党参15g 炙黄芪15g 白术15g 当归20g 伏神20g 远志20g  炒酸枣仁25g  木香10g  龙眼肉10g 生姜6g  大枣6g  知母15g   川芎10g  炙甘草6g  柴胡（北柴胡）20g   白芍15g    此方七付，早晚饭后分两次服用，晚上睡前一个小时服用。

  2019.09.06

第二诊：夜里可以睡到六个小时，中途会醒来，但是还可以入睡，倦怠乏力明显好转，饮食尚可，面部暗淡少华，仍有口苦的情况，偶有心烦、心悸的情况，大小便尚可，舌淡，脉细弱。在前方基础上加合欢皮10g。2

党参15g 炙黄芪15g  白术15g 当归20g 伏神20g 远志20g 炒酸枣仁25g  木香10g 龙眼肉10g 生姜6g 大枣6g 知母15g 川芎10g 炙甘草6g 柴胡（北柴胡）20g  白芍15g 合欢皮10g

此方九付，前七付早晚饭后分两次服用，晚上睡前一个小时服用；后两付分四天服用，一天一次，晚上睡前一个小时服用。

按语：失眠症，中医又称“不寐”、“目不瞑”、 “不得卧”、“不得眠”，主要指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。中医学经典对于失眠的病因病机多有描述，《黄帝内经》有载：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，而《景岳全书》认为：“盖寐本乎阴也，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”，可见其主要病机为脏腑功能失调，营卫不和，阴阳气血失和，以致心神失养或心神被扰而不得入睡。

针对本医案来讲，患者年近60岁，脏腑功能下降，又因为思虑劳倦导致心脾两虚，营血不足，不能濡养心神，致使心神不安，夜不能寐，脾虚则气血生化无源，不能荣养四肢百骸、不能濡养心神，故出现神疲乏力，形体消瘦，心悸，面部暗淡无华；脾气虚则饮食无味，故食欲减少；患者2月难以入睡，导致情志不畅，肝气不舒，肝与胆相表里，胆汁上溢于口，故出现口苦；营血不足，导致肝血不足，血亏阴虚，易生内热，虚热内扰，每见虚烦不安；脾虚气血生化无源，故表现舌淡，气血生化无源，不能充盈脉管，故出现脉细弱。

上述诸症虽属心脾两虚，但以脾虚为核心，气血亏虚为基础。治宜健脾养心与益气补血兼施。方中黄芪甘温，益气补脾，龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血以安神，为君药。党参、白术补脾益气，助黄芪益气生血；当归补血养心，助龙眼肉养血安神；柴胡疏肝解郁，川芎疏达肝气，使肝气条达，白芍养血柔肝，治疗木郁不达致脾虚不运，又以白术健脾益气，即能实土（脾）以御木（肝）侮，又能使营血生化有源，共为臣药；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，补而不滞，滋而不腻，知母滋阴清热为佐药。炙甘草补气调中，为佐使药。用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。

全方共奏益气健脾疏肝，养血安神滋阴之功，为治疗思虑过度，劳伤心脾，气血两虚之良方。

配伍特点：

一是心肝脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此。

二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺则自生，血足则心有所养。

三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，补而不滞。

四是逍遥散未加上薄荷，但是没有失去逍遥散疏肝养血的真意。

患者反馈:

第一个疗程按照医嘱饭后早晚一次（晚上睡前一个小时），遵医嘱喝了两天，没有明显效果，第三天明显有困意，大概睡了五个小时，虽然中途会醒过来，但是还可以睡得着。第七天晚上可以睡到六个小时，中途还是会醒，但是相比之前已经很满意。第二个疗程基本每天晚上都能睡到六个小时，倦怠乏力明显好转，饮食较前有所增加，未出现口苦，心烦，心悸等症。