陕西名中医之张学文——疑难病证治八法
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疑难病诊断不易,治疗更难。许多疑难病证因治疗效果不佳,一直是困惑医家的世界性难题。中医几千年以来在同各种疾病作斗争中积累了丰富的经验,创造了系统的理论,发明了众多的治法方药,更有埋藏于古医籍中的璞玉和散失于民间的单方土法,这些宝贵经验的发掘整理,必将成为我们战胜疑难病证的有力武器。
要解决医学家们面临的难题,除医者要具有坚实的理论基础,丰富的临证经验、正确的辨证方法和思路外,还要有正确的治疗方法。根据古今医家的经验和张学文教授的体会,初步认为,治疗疑难病证除了那些众人皆知的常规常法外,还可以从以下几个方面重点进行思考。
1.启思路活血化瘀
中医学早就有“久病多瘀”之说。《素问·调经论》中说:“病久入深,营卫为之行涩,经络时疏,故不通”,在治疗中提出“疏其血气,令其条达”、“血实者宜决之,气虚者应掣引之”。张仲景在《伤寒论》中不但提出了“蓄血、瘀血、干血”等概念,而且创制了桃核承气汤、大黄蟅虫丸、抵当汤(丸)等方,古今一直是治疗疑难杂病的常用良方。清代名医叶天士明确指出:“初气结在经,久则血伤入络”。笔者在治疗疑难病证的实践中也深深体会到“久病顽疾,多有瘀血阻滞之势”。近代众多的医家在临床实践中均认识到“久病血瘀,瘀生怪病”。有人对30例“怪病”患者进行了血液流变学测量,发现与正常组有明显差异。经用活血化瘀法治疗后,血液流变学异常得到改善,病情亦好转或痊愈。由此可见,血瘀是重要的致病因子,“血气不和,百病变化而生”(《素问·至真要大论》),在疑难病证中尤其如此。由于久病,正气日衰,气衰无力推动血行,血液最易成瘀,瘀成水湿亦停,是以酿成瘀、痰、湿交混而生,久之酿成顽病痼疾。笔者经多年临床体会到,凡疑难病证久治不愈者,应考虑应用活血化瘀之法。正如《普济方》中所说:“人之一身不离乎气血,凡病经多日治疗不愈,须当为之调血。”因此活血化瘀法是针对瘀血内停,脉络瘀阻,血行失常而采取的以改善血液循环,化除体内瘀滞为基点的一种治法,也是调整机体功能,增强抗病能力的行之有效的常用法则。
大凡在疑难病中如果见到久痛或痛点不移,舌上有瘀斑瘀点,舌下脉络曲张或怒张、瘀紫、瘀点,脉涩等症者,或久病顽疾而病情变化不大者,均可视为有程度不同的瘀血存在。方药中认为在辨别瘀血证的同时,对出血、动静失调、久病、午后病情加重、经前症状加重,辨证为瘀血,诸瘀血证的表现不必悉具。对有瘀血形征的疑难病,适时恰当地运用活血祛瘀药,往往可收到较好的疗效。
我们治疗过的常见的疑难病证中,与瘀血有关或多见瘀血的病证有:各种顽固性头痛、积聚、癥瘕、肿胀、胁痛、厥证、痹症、痉证、顽固性失眠、癫痫、狂证、喘证、胸痹、中风、消渴、久热不退、夜游症、脱发、黄褐斑等等。以上所列病证中,当然并非皆属瘀血证,而是在其病程中有些可按瘀血辨治。
在疑难病的治疗中,有瘀血表现者,应用活血化瘀法当属无疑。但也有部分久病顽疾,用它法久治不愈,瘀血形征不明显者,活血化瘀法也可适当考虑。只不过在应用时,要分清主次,注意兼夹,严格掌握好活血药量的多寡,由小到大慎重行事,坚持用药,密切观察。
活血化瘀药较多,临床应用时应根据其药力强弱峻缓择优选择。一般依其作用强弱可大致分为三类:第一类为性质平和的养血化瘀药,如丹参、山楂、当归、川牛膝、丹皮、赤芍、益母草、泽兰等;第二类为活血祛瘀之力较强者,如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等;第三类为药力峻猛的破血消癥药,如水蛭、虻虫、蟅虫等。笔者从几十年临床实践中体会到,丹参、生山楂、川牛膝等药物,活血化瘀之力可靠,药力平和,常服久服而不伤正气,可广泛应用于各种瘀血之证,用量也可稍大些;三棱、莪术祛瘀又兼止痛之功,前人认为其药力峻猛破血,实则不然,其活血止痛之功甚好,尤其对胃脘痛(如慢性胃炎)、胸胁诸痛有较好的疗效;水蛭破血消癥之力较猛,有人多畏其力峻而不敢用,现在临床常把它研末冲服或水煎服,治疗瘀血阻滞之脑出血和一些血栓性疾患等收效甚好,未见明显副作用。
2.祛痰浊可愈怪疾
众所周知,中医所说的痰,有广义、狭义之分。狭义的痰,咯吐而出,或黄或白,有形质可见,一般称之为有形之痰。广义的痰,是指机体气机郁滞,气不化液,津液凝聚,或阳气衰微,无力蒸化敷布津液,或由于火热煎熬,瘀血阻滞、湿浊壅塞而生,或淫秽浊之气积聚,从而阻滞清窍、脉络,由于其乃病理变化而生,外无形征可察,故其“变幻百端”,得病后无一定规律,症状表现离奇古怪,临床辨证疑惑难定,用药也颇感棘手。元代王履、朱震亨都说过痰之为病,有如无端弄鬼,“病似邪鬼,导去滞痰,病乃可安”。故有“百病兼痰”之说。由于无形之痰常随气而行,内而脏腑,外而肌肤,无处不到,难以觉察,因而临床许多疑病、奇病、怪病多责之于痰者。《类证治裁》曰:“痰则随气升降,遍身皆到,在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变幻百端,昔人所谓怪症多属痰……。”
善治疑难杂病的黄振鸣先生对痰证的临床表现概括为12类,对辨治痰证很有参考价值,故录于后。①神志恍惚或抑郁;②厌油腻厚味,喜素食或热食;③形体日趋肥胖或肌肉松软如绵,掌厚指短,手足作胀;④头眩而痛,头痛如裹;⑤呕恶或呕吐痰涎,或口黏口腻,口干不欲饮水;⑥咽喉中似有物梗塞,吞吐不利,时消时现;⑦神疲乏力,嗜睡困顿;⑧大便油腻溏泄或大便不畅;⑨低热身困或自觉身热,但体温并不明显升高;⑩溃疡、糜烂、渗水或渗液流黏稠液体,久不收口,也可有局部皮肤增厚或生肿物;⑩肿块、结节,或结于皮下,或凝于腹内,也可发生在其他脏器之中,皮肤表面无变化或有微冷感,或肤色黯晦;舌体较正常人胖大,舌上时而有津,滑润,脉象滑或濡缓。
许多疑难病证,在诊察辨证时如有上述痰证特点者,可从痰证中寻求应治之法。如哮喘、眩晕、呕吐、胸痹、积聚、梅核气、痰饮、阴疽、癫狂、痫证、原因不明之发热、瘰疬、痰核、痃癖、乳癖、骨痨及一部分不孕症、皮肤病、疮疡等等,从痰着手,常有效验。
关于治痰之法《医学准绳大要》说:“痰饮变生诸症,形似种种杂病,不当为诸杂病前制作名,且以治痰为先,痰饮消,则自愈。”清代医家喻昌说:“治痰之法,曰祛、曰导、曰涤、曰化、曰涌、曰理、曰降火、曰行气。”可谓治痰法之大要。但用之临床,当视具体病人而异,分别选用燥湿化痰、清热化痰、温阳化痰、理气化痰、软坚化痰、搜风化痰、逐瘀化痰等方法。
痰与饮同为病理性产物,又都是致病因素。由于气滞血瘀,可致津液为痰,痰瘀胶结,深入髓络,终成痼疾,治疗颇为棘手。故有“瘀痰同源”说法。《丹溪心法》云:“肺胀而咳,或左或右,不得眠,此痰夹瘀血,碍气而病。”《血证论》亦云:“血积既久,亦传化为痰水。”痰瘀同见,可见于多种疑难病证,如胸痹、中风、痹病、积聚、神志异常、痰血、带下、崩漏、顽固性疼痛等等。因此痰瘀同治是治疗疑难病证的一个重要方法。如对于关节肿大疼痛、曲伸不利的痹病,在治疗时除按其属性选方用药外,既要选用川牛膝、桃仁、红花、当归、路路通、穿山甲等活血通络之品,又要选用白芥子、南星、全蝎、僵蚕等化痰剔邪之品。三者结合疗效更好。
3.顽病痼疾施虫剂
应用虫类药物治疗疑难痼疾,已成为古今医家较多运用的一种方法。疑难病中凡久治无效、百方无功、医者乏术之时,利用虫类药之药性猛烈入络搜邪的特点,往往可起沉疴痼疾,得到较好的疗效。
所谓虫类药,常用者如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、水蛭、虻虫、蝉蜕、白花蛇、乌梢蛇、蟾酥、斑蝥、蟅虫、蜣螂、穿山甲、蛴螬、蝼蛄、蟋蟀等。
此类药的共同特点是,大多性燥而有毒,药性猛烈。对一些疑难痼疾,正是利用虫类药的这一特点来达到通络剔邪、化瘀止痛之目的而取效的。
据统计,用虫类药治疗顽痹、坐骨神经痛、血管神经性头痛、中风偏瘫、颜面神经麻痹、脑外伤后遗症、癫痫、血栓闭塞性脉管炎、慢性骨髓炎、肿瘤、慢性活动性肝炎、百日咳、荨麻疹、肾小球疾病、高脂血症、心绞痛、高热惊厥等疾病,均曾取得理想疗效。
笔者在用水蛭粉治疗缺血性中风,用全蝎、蜈蚣等治疗疑难杂病方面也有不少获良效的案例。近代善用虫类药治疗疑难病证的南通朱良春先生,在应用虫类药方面积累了丰富经验。经他苦心研制的以全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地鳖虫等虫类药为主的“益肾蠲痹丸”,治疗类风湿性关节炎和脊柱骨质增生,能获得满意的疗效。除此以外,他还擅长运用虫类药治疗内科一些顽证,如血管神经性头痛、慢性肝炎、阳痿等。
应用虫类药治疗疑难病证虽然每获良效,但也不能盲目乱用。而应根据病人的病情、证候、体形等情况,在辨证后酌情使用。由于虫类药多性燥而力猛,不少药有毒,祛邪虽有力,而伤正亦不容忽视,故必须适当配合扶正养阴之品,如补气之党参、白术,养阴补血之当归、生地、麦冬之类,以纠其偏性和烈性。虫类药多有一定毒性,有些毒力甚强,故应用时多要依法炮制。且用法上一般去头足,不宜用煎剂,多研末冲服或装入胶囊吞服。用量上应严格掌握,一般先从小量开始,逐渐加大剂量,不要图速图快而猛浪从事。只要辨证正确,选药精当,用量准确,虫类药往往是治疗疑难病证的一个有力武器。
4.疑难久病须扶正
疑难病证大多病程较长,缠绵难愈。有的本身发病即由于正气不足,抵抗力差,邪气乘虚而入,即所谓“邪之所凑,其气必虚”。邪入以后,由于自身不能抗邪外出,邪气留恋,正虚邪恋,致成慢性病况,有的则因为病程长,正气日耗;加之调养失当、治疗失误等原因,日渐形成正虚邪盛正邪胶着的复杂局面。在各种疑难病证中,适量恰时地运用扶正之法,是非常重要的一着。
虚证是人体正气虚弱的总称。其形成有先天不足和后天失养等原因。虚证的常见类型有气虚、血虚、气血两虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚以及津、液、精、各脏腑虚损等。在众多的疑难病证中,或多或少或主或次地存在着虚证表现和虚证病理病机。常见的如胸痹、不寐、中风、眩晕、消渴、虚劳、阳痿、鼓胀等病证,大多以虚证为主或虚实夹杂。在各种类型的虚证中,以气血阴阳虚损最为多见。其临床表现虽各不相同,然其常见症状有面色淡白或萎黄,精神委靡,身疲乏力,少气懒言,心悸气短,形寒肢冷,大便滑脱,小便失禁,舌淡胖嫩,脉虚弱或沉迟无力等等。若与瘀血、痰湿、寒凝、湿热相兼,则除虚证表现外,又可兼见其他证候。如中风病,除兼偏瘫、麻木、语言謇涩、功能障碍、舌歪神迷、脉涩等症状外,常见患者纳差、肢体萎软、倦怠乏力、少气懒言、舌淡脉弱等症,表现为气虚血瘀的症状。当此之时,用王清任之补阳还五汤并随证加减且重用黄芪,以补气活血,常可取得较好疗效。再如肝硬化合并腹水患者,常见神疲气短、形体消瘦、腹大如鼓、腹壁脉络暴露、小便涩少等症,中医辨证多为正虚为主,虚实夹杂,气虚兼有血瘀、气滞等证。用强力利尿,虽可暂缓一时之急,收一时之效,但有时容易鼓胀如故。中医治此等证候,扶正祛邪是最基本治法。如属气虚证候者,常用人参、黄芪、白术补气,佐以活血软坚、利水、消癥之品,攻补兼施,疗效比较理想。
扶正之法在众多疑难病证之中应用十分广泛,人皆尽知。然用补的时机、用补的多少、补药的选择、剂量的大小、攻补的结合、攻补的比例,及其峻补、平补、温补、清补、补消结合、阴阳双补、气血双补等等方面,均与疗效密切相关。全在临床根据实际病情,灵活决定补法的实施。如果补法用得适时、准确,攻补之间关系处理得好,那么不少疑难病证是可以转危为安的。
5.益中焦疑难可解
脾胃位处中焦,职司运化,为后天之本,气血生化之源,古今医家对中焦脾胃在生老病死中的重要作用认识尤为深刻。《素问》云:“安谷则昌,绝谷则亡。”李东垣《脾胃论》说:“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉。”临床上许多疑难病证都与脾胃有密切关系。或因疑难病证迁延不愈日久累及脾胃,或由脾胃薄弱,日久气血化源不足,正气日衰,难病更难,或由误诊误治(如过燥伤阴,过苦败胃,过腻碍运,使脾胃一伤再伤);或因病中食积痰饮停积中焦,升降失常,气机阻滞,呕吐泻利致脾胃受伤。不论何种原因,由脾胃先病累及他脏,或由他脏病而后再伤脾胃者,均不应忽视脾胃在疑难病防治中的重要作用。因为不论何病,凡内治者均要通过脾胃受纳吸收运化,药物才能发挥疗效。如脾胃虚弱或失健,任何灵丹妙药不能吸收转输脏腑经络,也无法发挥理想疗效。
疑难病证中其病位在中焦脾胃及其所连属经络者,表现出与脾胃相关的症状者调理脾胃自不待言。若他脏有病日久不愈,病属疑难者,亦当兼顾脾胃;有的疑难病久治无功,属脾胃虚弱无力运药者,健运脾胃又为首选之法。
临证中人们对恢复脾胃功能常局限于益气健脾、升阳行气、消积化滞几法,实则凡一切影响中焦脾胃功能的种种因素,或脾胃功能本虚者,均属调理脾胃范畴。诸如益气、温中、清热、消积、健脾、行气、升陷、降逆、燥湿、祛痰、芳化、养阴、生津、泻下、固涩等法,均直接或间接地有助于恢复中焦功能,对消除一些疑难病证有益,应注意合理、恰当地选用。
饮食调理一法在疑难病证治法中应引起足够的重视。人们常说的慢性疾病应“三分治,七分养”是很有道理的。人体由疾病状态转化到正常状态有一个过程;在这个过程中,凡正虚邪微者不需要大剂克伐攻邪,而应主要应用饮食调理,促其自己恢复,正如俗语说的“药补不如食补”。如在糖尿病病情稳定期间,亦需要饮食调理一法,忌食糖,控制饮食,而宜选用苦荞面、南瓜、山药、鸡内金、银耳、木耳、魔芋、玉米须等食品或中草药长期食用,其他肝病、胃病、肾病等疾患中莫不如此。
6.通二便可释疑难
大便是人体排除体内糟粕和毒素等代谢产物的重要途径。通大便可以排除肠内积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积瘀血等。正如古今所说的“要得长生,肠中常清”。由于肺与大肠相表里,对某些肺部病变可通过利大便而获效。通下药大黄还有很好的控制胃肠出血的作用。因此,下法在疑难病证中是一个常用方法。
金元时代张从正对下法颇有研究,他认为下法可以使壅碍既夺,重积得减,则气血流通,而自身体健,胜于服补药。于是他不但主张用攻下疗法治脾胃方面的疾病,而且认为伤寒大汗之后,重复劳热,热气不尽者,可下;杂病腹中满痛者,此为内实,可下;目黄九疸食劳,可下;落马坠井,跌仆损伤,肿发焮痛日夜号泣不止者,可下;杖疮发作,肿红掀及上下,语言错乱,时时呕吐者,可下。温病大家吴又可提出:“大凡客邪,贵乎早逐,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病人不致危殆,投剂不致掣肘,愈后亦易平复,欲为万全之策者。不过知邪之所在,早拔病根为要。”虽然针对温疫病而言,但对于各种疑难杂症均有启发。
现已研究证实,下法可刺激胃肠道蠕动,排除胃肠积滞以及肠内异常代谢产物、细菌和毒素;可以改善胃肠道血液循环,降低毛细血管通透性,也有一定的减轻肺瘀血、脑充血等作用,运用得当,对某些疑难病证有较好的疗效。
泻下药中常用的大黄、芒硝、番泻叶等其用途已广为熟知。其他如当归、肉苁蓉、麻子仁、桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁、蜂蜜等,用量较大时,也可起到缓泻作用。笔者临床体会大黄是一味通便泻下活血止血的良药,在疑难病证中有着广泛的用途,对于慢性肾炎尿毒症、上消化道出血、高血压病、中风先兆、出血性中风、癫痫狂、黄疸、痢疾、胆石症、食积、顽固性呕吐、习惯性便秘等,只要辨证准确,剂量使用得当,炮制如法,均可大胆使用。
决明子一般常用于眼科的风热目赤、羞明多泪等症,但现在已知其有消炎和泻下、降血压、降血脂等作用。故在一些心脑血管疾病如高脂血症、动脉硬化、高血压及中风先兆症中,如病人有便秘、头昏、目赤等热症表现时,用较大量(20~30g)以取润肠缓下之功,可较好地改善症状。
小便是排出体内病邪的又一重要通道。除了膀胱、肾本身的一些疾病,如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎等常用利小便方法外,其他一些疑难杂病治疗时也常用此法。如泄泻(利小便以实大便)、癃闭、失眠(导热下行)、高血压(降低血容量)、痰饮、水肿、心脏病、口舌溃疡等病的治疗时,通利小便之法均为常用,不失为某些疑难病证的重要治法。
7.治疑难莫忘解毒
中医理论认为“毒邪”致病者不在少数,内伤杂病中不少,外感热病中尤多。很多病都兼有“毒邪”或以“毒”为主要致病因素。从毒邪的来路讲,有外毒、内毒之分。外毒即外受毒气或毒邪,内毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体的有害物质。如“血毒”、“溺毒”、“痰毒”、“火毒”、“热毒”、“便毒”等等,很多毒邪所致疾病即属疑难病证,如“阴阳毒”、“疫毒痢”、“水毒”、“痉厥”等,也可见于血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、痢疾、尿毒症、乙脑、流脑等疾病。
由于毒可致热,又可伤阴耗气,动血腐肉,损伤脏腑,故对某些因素所致的疑难病证,正确应用解毒疗法,的确可以提高疗效。
解毒的方法甚多,举凡宣透外毒、通下解毒、疏利解毒、清热解毒、化浊解毒、化痰解毒、扶正解毒、活血解毒等等,均可酌情应用。本书有专篇讨论,可参阅之。
有人认为解毒法主要针对温热病而言,此说固然不错,但在内伤杂病中,亦有不少毒邪所致之疾病,所谓“物之能害人者皆曰毒”,“万病成毒”,即说明了毒邪致病的广泛性。近年来有人治疗中风病、萎缩性胃炎应用化瘀解毒法,取得了理想疗效,引起了国内外关注;对慢性肾炎、肾病综合征,也有用攻下解毒法治疗取得良好疗效的报道。
8.补肾活血疑难寻
疑难病患者大多患病日久,或素体先天不足,或久病后天失养,或年老肾气先衰,初病在经在腑,久病及脾累肾,故疑难病证久治无效者,不妨从肾立论辨证施治,多可收理想疗效。张景岳对此早有明论。他说:“凡水火之功,缺一不可。五液充,则形体赖而强壮;五气治,则营卫赖以和调。此命门之水火,即十二脏之化源。故心赖觉察,则君主以明;肺赖之,则治节以行,脾胃赖之,济仓廪之富;肝胆赖之,资谋虑之本;膀胱赖之,则三焦气化;大小肠赖之,则传导自分……水亏其源,阴虚之病迭出;火衰其本,则阳虚之证丛生。故五脏为人身之本,肾为五脏之本,命门为肾之本,阴精为命门之本。”我们在临床也体会到,“五脏之伤,穷必及肾”,“难病无着,肾中求之”,在疑难病证治中如早佐补肾之品,先安未受邪之地,或补肾为主,缓图治本,兼顾他邪,每每振废起颓,喜收殊功。
补肾方药极其丰富,峻补缓补,力强力弱,偏温偏凉,补泻相兼,自当临证权衡病情而仔细斟酌。但我们以为,除危急重症需大剂峻补外,疑难病证中以慢性病居多,选药多侧重于性平力缓、不过于温凉之中庸之品,如山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、桑寄生、牛膝、覆盆子、沙苑子等;组方多重用阴阳水火互济之剂,如杞菊地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸等,以图守方徐图,日久见功。
肾虚是疑难病证常见病机,而血瘀也常伴肾虚而生。我们长期观察发现,肾虚血瘀是众多疑难病病机关键所在。肾虚脾弱,阳衰阴凝,气滞血瘀,湿阻痰生,均可导致肾虚血瘀之证。行气健脾化痰利湿诸法自不可缺,但尤应抓住根本,补肾与活血相兼,常于六味地黄丸,肾气丸诸方中加入丹参、川牛膝、川芎、赤芍、生山楂、益母草、桃仁、红花、三七等平和的活血化瘀药二三味,暂用或略加较峻猛的虫类破血药,久用可见其效。
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