陕西名中医之张学文——颅脑水瘀证治
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“颅脑水瘀”观点是以《金匮要略·水气篇》指出的“血不利则为水”为理论依据,并结合自己40余年教学及临床经验总结形成的。这一理论的形成对脑病的治疗具有重要的使用价值和指导意义。
1颅脑水瘀证的概念
颅脑水瘀证,颅脑水瘀证是指颅脑瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍为主要病机,以神明失主,肢体失用,九窍失司为主要临床表现的一类脑病。大多具有病程长,病情复杂,症状表现多端且一般疗法难于奏效之特点,可见于中风、解颅(脑积水)、老年性痴呆、脑瘤及脑外伤综合征等多种病变过程中。
2病因病机
颅脑水瘀证成因颇为复杂,常见者有肾精不足,元气不充,清窍失养,加之肝失疏泄,气机逆乱,或兼脾失运化,水湿内停,致气滞、血瘀、水停而成;或源于跌打外伤,颅脑受损,气血凝滞而成水瘀互见之证。其病机总属气血流通不畅,以致脑脉瘀阻,或络破血溢,最终导致瘀血内留,水津外渗,水瘀互结于颅内,脑窍闭塞。脑神失养,神机不运而变证丛生。《素问·调经论》曰“孙络水溢,则经有留血”,《血证论》更为深刻地认识到“水为先天阳气所化之阴液,血为后天胃气所化之阴汁”,生理上二者“相济相养”、“相倚而行”,病理上“病血者,未尝不病水;病水者,亦未尝不病血也”,“血积既久,其水乃成”。故水瘀互结乃为导致诸多脑病之病机关键所在。
3证候表现
颅脑水瘀为患,常表现为如下三类。
3.1神明失主 表现为头胀头痛,痰涎壅盛,眩晕呕吐,神志恍惚,健忘失眠,甚或神识不清,表情呆滞,反应迟钝。或发为癫痫、抽搐阵作;或见傻哭傻笑,失认失算,行为怪异;或见语言颠倒,词不达意等。
3.2肢体失用 表现为肢体麻木肿胀、重滞无力,筋惕肉目闰。或手足颤摇不已,或肢体偏废失用,甚或半身不遂。
3.3七窍失司 表现为语言蹇涩,甚或失语,舌根强硬,饮水呛咳,口角流涎,目多流泪,鼻多流涕,目光呆滞,视物昏花或视歧,口眼斜,耳鸣耳聋,亦可见二便失禁,自遗不晓。
此外,在幼儿由于水瘀内停,脑窍不通,还可见头颅膨大畸形,颅囟增宽,头面青筋暴露,双目下视,叩头犹有破壶之声等。
颅脑水瘀证多舌质红暗,或淡紫、青紫;舌体有瘀点、瘀斑,或舌体胖大有齿印;舌下脉络粗张屈曲,瘀斑、瘀丝,色紫黯;舌苔水滑或苔腻。其脉象常见弦滑、弦硬或沉细涩等。
4辨证论治
脑窍贯在清灵通利,故治则为醒脑通窍,活血利水。在颅脑水瘀证治中,纯化瘀则水不去,单利水则瘀不化。惟有化瘀利水同施,才是正治。
据此认识,遂拟出通窍活血利水方,以治颅脑水瘀诸病证,基本方如下:丹参15~30g,川芎l0~12g,赤芍l0~12g,桃仁10~15g,红花10~12g,益母草15~30g,川牛膝l0~30g,茯苓15~24g,麝香0.1~0.2g(冲服)。缺麝香时可用白芷10~l2g,白茅根15~30g,冰片O.1~0.15g(冲服)代替之。水煎服,每日l剂,早晚分服。
此方在通窍活血汤基础上加入丹参以增强活血化瘀之功,加茯苓、益母草以利水化浊,加川牛膝以补益肝肾、活血利水,且引水引血下行。诸药借麝香辛香走窜之力,共奏醒脑通窍、活血利水、升清降浊之功。
临证应用时,可根据病情,灵活化裁。对于出血性中风病急性期伴有脑水肿者,宜将麝香易为石菖蒲10~l2g,以防麝香辛香走窜迫血太过,再加三七粉3~4g(冲服),水蛭6~9g以行血止血、祛瘀生新;兼阴亏者加白茅根30~50g防止利水伤阴;痰涎壅盛甚者加竹沥水20~40ml,胆南星l0~12g,天竺黄l0~15g涤痰;血压增高且见躁扰不安、面色红赤者,加灵磁石30~40g,钩藤l0~15g(后下),天麻10~15g,或羚羊角3~6g,另煎兑服,以平肝潜阳;脑水肿严重者,加大益母草、茯苓、川牛膝用量,以增强活血利水之功效。
对于缺血性中风病,无论是急性期或康复期均可用基本方稍事加减。若脉象滑缓无力者,是兼有气虚血弱之象,宜加黄芪20~40g,鸡血藤15~30g,地龙10~12g,以益气养血通络。对于中风后遗症伴有脑萎缩、脑积水或老年性痴呆者,因其水瘀互阻脑窍日久,已致使脑髓不足,宜酌加益肾填精补髓之品,如鹿角胶6~10g(烊化),桑寄生15~30g,山萸肉lO~15g,鹿衔草30g等。经治中风病66例(CT检查示:脑出血19例,脑梗塞47例,伴脑萎缩者19例),按全国中医学会与原卫生部中医急症中风病科研协作组1986年制订的《中风病中医诊断、疗效评定标准》评定:基本痊愈23例,显效19例,有效22例,无效2例,总有效率达96.9%。对改善语言蹇涩、僻不遂的疗效尤为显著。
对于小儿先天性解颅病(脑积水),因其多系先天禀赋不足,水瘀互阻脑窍发病,原方宜加鹿角胶6~10g(烊化),桂枝6~10g,石菖蒲6~9g,琥珀l~2g(冲服),淡黄酒30~50ml为引,以增强化瘀利水、通阳开窍之效。近年来治疗21例,基本痊愈10例,显效7例,有效2例,总有效率达90%以上。
对于颅脑外伤所致的颅内血肿或继发性颅内高压症,以及脑外伤所致脑积水者,原方宜加三七粉3~4g(冲服),水蛭粉0.5~lg(冲服),苏木10~12g,炮山甲6~10g,以增强活血化瘀之效。此外,对于顽固性头痛、癫痫、脑肿瘤等病症均可以此方随证加僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药物入络剔邪、祛风化痰、散结止痛,常能取得较好效果。
5病案举例
例1 高颅压综合征
裴某,男,l8岁,学生。
患者以发作性神志不清、四肢抽搐伴头昏痛5月余为主诉,门诊以“高颅压综合征”收入住院。
患者于5月前上课时,突发头痛,继之神志不清,四肢抽搐,昏仆于地。急送至本地区传染病院,查脑电图示中度异常改变,经治20余日未效(诊断不详)。转某医院按“高颅压综合征”予以脱水剂降颅压及激素类药物住院治疗3个月,昏迷及抽搐暂止,但头目胀痛仍剧,伴头昏恶心,倦困乏力,遂转来我院求治。
入院查体:一般可,神志清,精神差,呈向心性肥胖。头颅发育正常,眼球活动自如,双瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反应存在,颈软。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。头颅CT示:双侧额顶区低密度阴影斑约1.0×3.6cm;MRI示:右额叶前部呈炎性病变;脑电图示:中度异常;脑脊液常规检查示:清亮、透明,细胞计数15个,蛋白(—),糖(+),压力420mmH2O;眼底检查示:双视网膜动脉痉挛、水肿。血压150/90 mmHg。
中医四诊所见:头目胀痛,头重昏蒙,恶心欲呕,视物昏花,身困纳呆,面色晄白,形体虚胖。舌体胖大、边有齿印、质淡,苔白腻,脉沉细数。
辨证为颅脑水瘀证,治疗以脑窍通口服液为主(为通窍活血利水方稍事加减精制而成),以醒脑通窍、化瘀利水,每次1支(10m1)口服,日3次。经治疗43天后,头目胀痛及昏视恶心等症消失,精神转佳,虚胖减轻,苔转薄白,脉沉细。复查脑电图已示正常;脑脊液常规示:清亮、透明,细胞计数5个,蛋白(-)、糖(+),压力200 mm H2O;眼底示:视网膜动脉痉挛、血压正常,水肿消失。遂按临床基本痊愈出院。嘱带脑窍通口服液15盒,继续服用以巩固疗效。1年后随访,继用药后诸症再未发作,已恢复正常学习。
例2 脑外伤综合征
谢某,男,36岁,农民。
患者于3周前从20米高的桥上摔下,当即昏迷,头身多处受伤。被急送当地县医院,按“脑挫裂伤”经用脱水剂降颅压、抗感染等措施救治,5日后苏醒,却出现失语、反应迟钝、右侧肢体运动失灵伴二便失禁等症。住院2周余,病情无改善,回家调养。家人邀笔者诊视,诊见精神呆滞,失语,口舌偏,口角流涎,右侧半身不遂且手足肿胀,二便自遗,舌体胖,质紫黯,苔自腻,脉弦滑。辨为颅脑水瘀证,予丹参20g,川芎12g,赤芍12g.桃仁12g,红花12g,益母草30g,川牛膝15g,茯苓20g,三七粉3g(冲服),水蛭粉1g(冲服),炮山甲12g,石菖蒲12g,麝香0.1g(冲服)。水煎服,日l剂。
上方服l0剂后,患者语言渐出,神情已转灵活,右侧肢体亦可抬动,时能示意欲排解小便。并诉头目胀痛,视物昏花且视歧。舌体仍胖质紫黯,苔薄白,弦滑之脉象已稍减。守前方加减,连续服药3个月后体力逐渐康复,诸症渐去,l0余年来仍能参加一般体力劳动。
6.结语
颅脑水瘀是导致诸多脑病之病机关键所在,通窍活血利水是其应对之法。如此论治,才能去浊生新,使瘀浊清除,脑窍清利,脑之清阳之气畅达,神机畅运,机体康复。
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