陕西名中医之沈舒文——溃疡性直肠炎-痢疾（脾气虚弱，湿热伤络案）

患者徐某某，女，65岁，咸阳市渭城区某单位退休职工。住院号：141656     2013年12月23日初诊。

主诉：腹痛、腹泻粘液脓血便14年加重伴乏力10天。

现病史：患者14年前无明显原因出现腹泻粘液脓血便，日约10余次，便前腹痛不适，便后肛门下坠不适，曾在中国人民解放军第四军医大学西京消化病院住院确诊为“溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠，重度）”，给予输液治疗并以“美沙拉嗪颗粒、波尼松片”等药口服，经治疗症状缓解出院。此后病情反复发作，曾在多家医院住院治疗。2013年7月份曾因病情加重明显感全身虚弱无力，查电子结肠镜提示“1.溃疡性直肠炎，2.升结肠息肉（已钳除）”，病理检查提示“升结肠腺瘤性息肉，直肠粘膜溃疡”，曾在我院门诊给予“溃结灌肠液”灌肠及口服“固肠止泻丸、波尼松片、诺氟沙星胶囊”等治疗，“波尼松片”曾用到每天60mg，症状逐渐缓解，半月前将“波尼松片”减少到5mg后并停掉，症状再次逐渐加重，10天前大便明显带有脓血，腹痛不适，纳差、乏力，有时大便夹杂鲜血，自行以“溃结灌肠液”灌肠及口服“固肠止泻丸、云南白药、诺氟沙星胶囊”等治疗症状无缓解，现症见：腹泻粘液脓血便，日约10余次，便前腹痛不适，便后缓解，大便时干时稀，排便不畅，近日多次出现排鲜血便，肛门下坠不适，不思饮食，乏力明显。

查体：神志清楚，精神差，面色不华，唇色淡。心、肺未闻及明显异常。腹部平软，左下腹压痛不适，肠鸣音活跃。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。

检查报告：电子结肠镜示（2013-07-10咸阳市中心医院）：1.溃疡性直肠炎，2.升结肠息肉（已钳除）。病理检查提示（2013-07-12咸阳市中心医院）有“升结肠腺瘤性息肉，直肠粘膜溃疡”，大便常规回报（2013-12-21陕中附院）：“棕黄色，粘液脓血便，隐血试验阳性，白细胞+3/HP，红细胞5-8个/HP”。血常规（2013-12-21陕中附院）示：WBC 8.97×10⁹/L，Nuet%  83.5%，RBC 3.37×10¹²/L，HGB 109g/L。

西医诊断:1.溃疡性直肠炎（直肠，复发型，重度），2.失血性贫血 

中医诊断：痢疾  

辨证：脾胃虚弱，湿热伤络

治法：健脾益气，清热化湿

方药：1）口服方药：黄芪30g，白术15g，炒升麻6g，生地15g，玄参12g，枳实25g，槟榔15g，地榆炭30g，侧柏炭30g，花蕊石30g^先煎，三七粉4g^冲服，白芨15g，地锦草15g，白头翁20g，椿根皮15g炙甘草6g。

6剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2）灌肠方药：椿根皮30g 黄芪30g，白芨15g，儿茶12g，地锦草30g乌贼骨20g，旱莲草15g，三七粉6g。                             

3剂，2日1剂，水煎晚睡前保留灌肠。

二诊（2013年12月30日）：患者诉腹泻次数明显减少，日约2到3次，大便色黄，基本成形，粘液、脓血已经不明显，大便带鲜血消失，腹痛明显减轻，排便通畅，偶有肛门下坠感，食欲增加，乏力明显减轻，夜休可，要求调整方药继续治疗。

查体：神志清楚，精神尚可。心、肺未闻及明显异常。腹部平软，左下腹压痛可疑，肠鸣音正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。

检查报告：大便常规回报（2013-12-30 陕中附院）：“棕黄色，黄软便，隐血试验阴性，白细胞1-2个/HP，红细胞0个/HP”。血常规（2013-12-30陕中附院）示：WBC 6.65×10⁹/L，Nuet%  73.1%，RBC 3.31×10¹²/L，HGB 107g/L。

辨证：脾胃虚弱，湿热伤络

调整方药：1）口服方药：黄芪30g， 党参15g， 白术15g，   白芍30g， 陈皮10g，防风10g，枳实20g，槟榔15g，椿根皮15g，白头翁20g，侧柏炭15g    白芨15g 地锦草15g  炙甘草6g    

6剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2）灌肠方药：效不更方，继续用初诊方药不变。                    

继续治疗2天，今日查访，患者诉已经无明显不适，大便基本成形，每日1到2次，粘液、脓血基本消失，腹痛已无，要求安排出院。

疗效评价：腹痛、腹泻粘液脓血便基本消失，病情明显缓解。