沈阳中医院：（医案）中医如何治疗冠心病_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

基本情况：患者李某，女，61岁，退休工人。2017年11月8日初诊。

主诉:反复心前区憋闷疼痛8年，加重半年。

现病史：患者自诉心绞痛多年，屡经医治，只能缓解一时，病根难除。3年前曾大痛一次，情况严重，入院治疗一个月。近半年来经常心绞痛发作，并伴有心悸、气短，动则气喘，时头痛头晕，心烦汗出，疲乏无力。症见：心前区阵阵刺痛，固定不移，痛引肩背，胸闷，气短，汗出，唇色紫暗，不能起床只能睡卧，食欲、睡眠欠佳，二便尚属正常。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

既往史：既往有崩漏史。

辅助检查：心电图:左侧束支传导阻滞，ST段改变，偶发室性早搏。

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛

中医诊断：胸痹

辩证：气虚血瘀证

辨证分析：首先分虚实，病理因素不外乎寒凝、痰浊、气滞、血瘀。该患者平素易心悸、气短，动则气喘，汗出心烦，疲乏无力，均属心气亏虚之表现，气虚则无力鼓动血脉，血失畅行，加之久病缠绵，脉络中必有瘀凝，瘀血内阻心脉，故发为胸痹，症见胸闷痛，固定不移，唇舌紫暗、脉细涩均为血瘀之象。

治法:治以益气活血，通脉止痛。

处方:黄芪30g 白术15g 当归15g 丹参15g 红花6g 瓜蒌15g 薤白15g 陈皮15g 半夏15g 香附15g 五味子5g 炙甘草5g。7剂。

上药以水煎服，每日1剂，过滤取汁300ml，早晚分服。

二诊：2017年11月15日。服药7剂，已能起床，且可出门散步15分钟，每日散步二三次，心绞痛发作次数明显减少，心悸气短见好，睡眠略有改善，仍觉心烦、乏力。药已中病,遵前法加药力。拟原方黄芪增至35g，加麦冬15g，继服7剂。

三诊：2017年11月22日。近几日来，心前区痛显著减轻，气短、乏力改善，劳累时气喘偶有发生，睡眠亦易成寐。但近日感冒，咳嗽、咽痛。先给予辛凉解表之银翘散3剂，嘱在感冒痊愈后再服原方药14剂。

四诊：2017年12月13日。自述服药加上早起活动，病情稳定，饮食睡眠均好，心前区基本不痛，心胸宽畅，乏力、气短亦大有改善。心电图检查：心肌受损现象消失。舌红润，苔薄黄，脉弦细。

按语：《素问·阴阳应象大论》谓：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣自出矣。”本案患者老年女性，体质由盛转衰，加之社会因素、环境因素、家庭生活负担过重，复加外协、内伤七情，更加损伤心气。心气不足，心气虚则血瘀于内，阻滞心脉，不通则痛。因此，周教授认为心气虚损，脉络郁滞是本案的主要病机。故用益气活血，通络止痛之法，标本兼顾，通补兼施。方中黄芪甘温大补元气，一则可益元气而补三焦，二则黄芪可补胸中大气，其三黄芪可调营卫，使气旺以促血行。《难经》云：“损其心者，调其营卫。”白术配黄芪，加强补气助运作用；当归甘辛而温，养血和营，还能活血止痛；丹参、红花、香附活血通脉，畅达气血，通痹止痛；陈皮、半夏理气化痰以行瘀；瓜蒌理气宽胸，薤白温通滑利，通阳散结，二药相配宽胸通络；五味子甘温，归心经，具有宁心益气，养阴敛汗之功。周教授临床多年发现，五味子量不宜过多，一般2～6g左右，多则容易出现胃烧灼、反酸、恶心呕吐等不适。炙甘草调和诸药。全方共奏益气活血、化瘀通脉之功。现代药理学研究也显示黄芪、当归能增加机体免疫功能、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、镇静止痛；当归、丹参有扩张冠状动脉，改善心肌缺血低氧，扩张血管，抑制血小板聚集和抗血栓形成，改善微循环的功效。

多年未愈之疾，七剂之后好转，但因病程过久，必须坚持服药，续予原方巩固，服药一个月后，心绞痛基本消失。本案也体现了周教授“无虚不致病”“有病便有瘀”的病机理论及“养真固本、益气化瘀”法治疗冠心病的学术思想。

水肿医案一则

基本情况：张某,男,58岁。2019年8月20日初诊。

主诉：肢体浮肿5年，加重伴少尿、咳喘1个月。

现病史:患者自诉慢性肾炎病史10余年，5年前出现肢体浮肿，间断服用利尿剂。1个月前病情加重，全身浮肿，当地医院尿检提示：蛋白(+++)，颗粒管型(十十)。诊断“肾炎”，经用抗生素治疗1周，症状无明显缓解。为求中医治疗遂来我院门诊。

症见：全身浮肿，腹水，面黄晦滞，尿少，便溏，咳嗽、气喘，咳白色稀痰，腰痛，纳差，时而呕恶。查体:血压：130/90mmHg，腹部移动性浊音（+），两肾叩痛（+）。舌淡暗，苔白滑厚腻，脉沉细。

辅助检查：胸片：右胸腔积液，两肺纹理增粗。血肌酐：485umol/L。

西医诊断:慢性肾炎

中医诊断：水肿-阴水

辨证:肺脾肾阳亏，寒湿内蕴。

治法:宣肺温阳化湿。

处方:选用麻黄汤、真武汤加减。

麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g 白附片10g（先煎）茯苓20g 白芍10g苍术15g 陈皮15g 半夏15g 厚朴 10g 生姜10g。7剂。

上药以水煎服，每日1剂，过滤取汁300ml，早晚分服。

二诊：2019年8月27日。服上方后，全身肿、咳喘均好转,尿量增多，腹水未大减。苔仍白腻，痰涎减少。上方加黄芪30g,防已10g,再进药14剂。

三诊：2019年9月10日。服药后,咳喘、全身浮肿均大减，腹水未消。苔仍白腻。大便仍溏，食欲不振。太阴寒湿为患，投实脾饮加减守方治疗。处方:白附片10g（先煎）干姜6g 草果8g 厚朴15g 木香10g陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 白术20g 苡仁20g 苍术15g 桂枝 10g。14剂。四诊:2019年10月15日。1个月后患者步行来门诊,神色好转;面虽黄，晦暗之色已减，且有神采。舌质淡嫩，苔白腻已退,腹水明显消减。自云服上方后症状减轻，遂于当地药房按上方抓药，继服14剂。目前夜尿多,食欲好转，便已不溏。尿常规示:蛋白(+)。浊湿已消，脾肾两亏,用脾肾双补法。

处方:黄芪20g 党参15g 白术15g 黄精15g 白附片10g（先煎）茯苓10g 女贞子15g 枸杞子15g 甘草5g 大枣15g。患者经半年治疗观察，虽曾因劳累或感冒有几次小反复，但经对症处理,并根据上法配用右归丸、金匮肾气丸等，均收到良好疗效。按语：此案是肺脾肾为寒湿所困，重点在脾,脾为湿困,运化失职，转输无力，寒湿凝聚，以致三焦水道失司，故用实脾饮，温太阴独盛之寒湿，消除腹水取得疗效。至于风寒袭肺所致之水肿,麻黄有特殊功效。麻黄三大功用:发汗、平喘、利尿。《内经》治水肿有“开鬼门”、“洁净府”之法。麻黄不仅能发汗消肿，而且能利尿消肿。凡全身水肿皆可用麻黄,风热用麻黄连翘赤小豆汤;风寒用麻黄汤。本案始用麻黄汤辛温发汗消肿，真武汤温阳利水,两方合用以温宣肺气，温化肾水，故取得消退肢体水肿之效，亦可助消腹水之力。中期用实脾饮,温太阴寒湿,使腹水消。恢复期用脾肾双补法，调整阴阳，用右归丸、金匮肾气丸,使肾阳恢复,从而巩固效果。