陈熠传承工作室：（医案）中医如何治疗直肠溃疡型腺癌

魏某，男，67岁（1952年生）。初诊 (2017年4月21日)

主诉：便血月余。

现病史：患者2017年3月因大便带血于某医院行肠镜检查，病理提示：腺癌（距肛15cm）。2017年4月10日在某医院行直肠乙状结肠癌切除术，术后病理：溃疡型腺癌（直肠）。分化Ⅱ-Ⅲ级伴坏死，浸润肠壁肌层外纤维组织，腺管内见癌栓，淋巴结转移，肠系膜0/7，肠旁（1/12）。现进食半流质，引流管引流中，体浑浊。胃纳可，已恢复大便，日行，基本成形，夜寐可。舌红苔薄，脉沉细。

既往史：有甲状腺结节史。

中医诊断：直肠癌术后。

证候诊断：湿浊瘀毒，结聚肠道，血络损伤。

西医诊断：直肠腺癌术后。

治疗：化瘀散结，泻浊抗癌，扶正。

处方：调神解郁汤加减。

党参12g，白术9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，槐米6g，牡丹皮6g，蒲公英30g，柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，当归9g，鸡内金9g

服用2周，每日1剂，水煎服。

医嘱：注意饮食忌宜，作息规律，劳逸结合，保持心情舒畅。

二诊 (2018年2月1日)

2017年12月19日曾至上海某医院肠镜复查，发现结肠多发息肉7个（10月份肠镜2个息肉，未手术）。活检病理：3个管状腺瘤并低级别上皮内瘤变；4个炎性增生息肉。肝功能检查：总胆汁酸16.7μmol/L↑，CEA 7.0 ng/L↑。超声检查：胆囊胆固醇结晶。行手术切除，2017年12月28日测CEA 7.05ng/L。2018年1月18日查血常规，平均红细胞体积105.6 fl↑，单核细胞数0.64/L↑，平均血小板体积8.9 fl，余均阴性。现大便每日1～3次，质地正常。余无不适症状。舌质红有瘀斑，舌体胖大，苔白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，当归9g，白术9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，连翘9g，川厚朴6g，蒲公英30g，红藤30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，槐米6g，牡丹皮6g，蒲公英30g，制香附9g，玄参9g，浙贝母9g

服用2周，每日1剂，水煎服。

三诊 (2018年6月14日)

2018年2月28日测CEA 8.45ng/mL，3月15日测CEA 7.55ng/mL，4月12日测CEA 7.15ng/mL。2017年4月行直肠癌手术后，进行12次FOLFOX方案化疗，2017年10月26日改用卡培他滨单药化疗。2018年4月27日MRI提示直肠MT术后，盆腔未见明显复发转移灶；5月12日查腹部MRI提示肝S1段转移灶。5月24日在上海某医院做“特殊肝段切除术+复杂肠粘连松解术”，病理提示：（肝尾状叶）腺癌，分化Ⅱ级，伴坏死，符合肠腺癌肝转移，周围肝组织未见结节性肝硬化。术后血红蛋白132g/L，白细胞计数14.16×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.4%，总胆红素18.8μmol/L，直接胆红素7.4μmol/L，GPT 34U/L，GOT 39U/L，GGT 26U/L。2018年5月29日出院。现患者仍有皮肤湿疹，瘙痒，胃纳可，大便2～3次每日，成形，夜寐尚可。舌苔，薄白，脉弦。再拟原法续进,处方如下。

柴胡6g，当归9g，赤芍6g，忍冬藤30g，白术9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，党参12g，陈皮4.5g，连翘9g，鸟不宿30g，红藤30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，川厚朴6g，牡丹皮6g，蒲公英30g，炒薏苡仁30g。

服用2周，每日1剂，水煎服。
四诊（2018年6月28日）

2018年6月19日上海某医院做血常规、肝功能、CEA、AFP、CA19-9、凝血酶均未见异常。MR：肝S1段转移灶术后，肝内未见明显活性灶。近期牙龈肿痛，胃纳可，夜寐可，大便日行2～3次，成形，舌苔薄白，脉弦沉细。再拟原法续进。

处方：2018年6月14日方加生石膏30g^先煎、知母9g、淡竹叶9g。

服用2周，每日1剂，水煎服。
五诊（2019年5月9日）

2019年5月7日复查CEA 6.5ng/mL，较1个月前下降。现大便每日3～4次，成形，胃纳可，夜寐一般，精神状态尚可。再拟原法续进。

处方：2018年6月14日方去当归、丹皮，加茵陈4.5g、鱼腥草30g^后下、藤梨根30g、夏枯草12g、浙贝母9g。

服用2周，每日1剂，水煎服。
六诊（2019年8月15日）

2019年6月1日肺部CT发现两肺多发转移结节。7月11日上海某医院查CEA 5.8ng/mL。8月8日查CEA 5.8ng/mL，与7月11日相同，胆汁酸106μmol/L，CA12-5 34.7kU/L，纤维蛋白原468mg/dl↑。肺部CT提示：两肺多发转移结节，与2019年6月1日相比，部分缩小，两肺气肿伴肺大泡形成，两肺慢性炎症。腹部CT示：直肠MT术后，肝尾状叶转移术后，腹盆部未见明显复发转移征象。腹部MRI与CT相同。8月8日上海某医院会诊：肺内病灶部分缩小，建议原方案化疗。现化疗5次后，神疲乏力，头晕，化疗后首日大便量多，日行3～4次，近几日恢复至日行1～2次，成形，胃纳可，夜寐欠安，入睡困难，干咳痰少。舌质有青紫瘀斑。脉沉细。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，瓜蒌皮12g，浙贝母9g，杏仁9g^后下，金银花9g，川厚朴6g，炙甘草4.5g，鱼腥草30g^后下，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，鸟不宿30g，守宫4g，党参12g，白术9g，茯苓12g，制半夏9g，陈皮4.5g

服用2周，每日1剂，水煎服。

截至病例收集时，病情好转，精神状态情况良好，未见转移，目前患者仍在治疗中。

【按】

直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，占消化道疾病的第二位，发病率仅次于食管癌和胃癌，也是是大肠癌最常见的发病部分，是由不良生活方式如高蛋白、高脂肪饮食等引起的疾病。该病一般预后尚可，无转移者5年生存率可达到77%，有区域淋巴结转移者为65%，有远处转移者仅为17%。本例患者初诊时已有直肠癌淋巴转移，其后又分别出现肝转移、肺转移，病情较为复杂，预后较差。患者从第一次术后开始，一直坚持在陈师处配合中医调治。患者精神状况一直较好，未感到明显不适症状；相关肿瘤指标如CEA、CA12-5等呈逐渐向好趋势；未出现明显的贫血征象和化疗副作用。尤其可喜的是，在化疗并配合中医药治疗下，肺部转移结节病灶部分变小，患者精神状态如常，无明显不适症状。体现了中医在扶助正气、预防化疗副作用以及防治肿瘤等方面的积极作用。陈师治以调神解郁为首法，并根据患者病情变化和伴随症候随症施治。如初诊时，考虑到患者刚经过手术，且即将化疗，以四君子汤（党参、茯苓、白术、炙甘草）健脾益气扶正，培补后天；以槐米、牡丹皮凉血止血；以逍遥散（柴胡、当归、白术、茯苓、甘草等）疏肝健脾理气，陈皮、川厚朴、鸡内金以行气化滞；合赤芍、忍冬藤、连翘、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草泄浊、解毒、抗癌。其后，在去邪方面，或加鸟不宿、守宫等以助解毒抗癌，或加红藤、三七行血散瘀，或加薏苡仁、夏枯草、玄参、藤梨根软坚散结。在扶正方面，或加玉屏风散（黄芪、防风、白术）益气固表，或加炒酸枣仁、远志养血安神等。其中，陈师针对直肠癌的常用药对有蒲公英、红藤活血解毒，薏苡仁、川厚朴利湿行滞，牡丹皮、槐米凉血止血。肝转移者常加茵陈清热利湿，肺转移者常瓜蒌皮、鱼腥草、浙贝母清肺化痰解毒，牙龈肿痛加生石膏、知母、淡竹叶清泻阳明经火。

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