陈熠传承工作室：（医案）中医如何治疗肝癌术后复发

马某，男，73岁。初诊 (2012年1月24日)

主诉：反复腹胀、尿少4年，加重2日伴发热。

现病史：患者2010年10月因右侧肝脏肿瘤行肿瘤+胆囊切除术，于2012年1月12日在全麻下行特殊肝段切除术、复杂肠粘连松懈术、后腹膜淋巴结活检术。昨日患者自测体温39℃，嗜睡，至上海某医院行上腹CT示：肝癌术后改变，肝左内叶下段低密度结节，脓肿？腹水，腹腔淋巴结肿大，双侧胸腔积液，两下肺膨胀不全。症见：发热（38.6℃），精神萎靡，两足浮肿，纳呆，口干渴，大便不畅，尿少，舌光，无苔，脉细。

既往史：2010年因脾功能亢进行脾脏切除术；2010年10月因右侧肝脏肿瘤行肿瘤+胆囊切除术；2012年1月12日在全麻下行特殊肝段切除术、复杂肠粘连松懈术、后腹膜淋巴结活检术。

辅助检查：2010年10月因右侧肝脏肿瘤行肿瘤+胆囊切除术，术后病理诊断为（右肝）肝细胞肝癌（Ⅲ级）。2012年1月12日某医院行肝癌切除，术中诊断为左肝癌、肝硬化、多发性肝囊肿。2012年1月23日某医院上腹CT示：肝癌术后改变，肝左内叶下段低密度结节，脓肿？腹水，腹腔淋巴结肿大，双侧胸腔积液，两下肺膨胀不全。腹部B超：肝硬化，肝囊肿1.0cm×0.9cm，腹腔积液6.0cm×8.0cm×7.0cm。白细胞11.4 ×10⁹/L，红细胞2.83×10¹²/L，血红蛋白86g/L，淀粉酶241U↑，白蛋白34g/L↓，总胆红素21.5μmol/L↑。

中医诊断：右肝原发性肝癌术后，左肝癌复发术后，臌胀。

证候诊断：癌毒炽盛，阴虚水停。

西医诊断：右肝原发性肝癌术后，左肝癌复发术后，腹水。

治法：清热利水，滋阴养肝。

处方：调神解郁方合四君子汤、六味地黄丸加减。

柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，吴茱萸6g，川黄连6g，鸟不宿30g，半枝莲30g，玉米须30g，蒲公英30g，生地12g，茯苓12g，牡丹皮6g，山茱萸6g，怀山药12g，泽泻9g，炙鳖甲12g^先煎，党参15g，白术9g，鱼腥草30g^后下，陈皮4.5g，鸡内金9g，白花蛇舌草30g，炙甘草4.5g

服用1周，每日1剂，水煎服。

医嘱：注意饮食禁忌，保养体力，保持心情舒畅。

二诊 (2012年2月8日)

2012年1月30日上海某医院彩超示：右侧胸腔积液77mm，腹腔游离积液93mm。2012年2月7日彩超复查示：双侧胸腔积液，右侧21mm，左侧21mm。腹腔积液消。精神明显好转，两足不肿，盗汗明显减轻，刀口胀，纳尚可，二便正常。舌光，脉弦。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，忍冬藤30g，川黄连6g，鸟不宿30g，半枝莲30g，连翘9g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，生地12g，牡丹皮6g，茯苓12g，山茱萸6g，怀山药12g，泽泻9g，炙鳖甲15g^先煎，党参15g，白术9g，炙甘草6g，陈皮6g，鱼腥草30g^后下，茵陈20g，麦冬15g，浮小麦30g，赤芍9g，夏枯草12g，玄参9g，浙贝母9g

服用1周，每日1剂，水煎服。

三诊 (2012年2月15日)

精神明显好转，有时有低热，盗汗减少，不咳嗽，纳可，大便正常，日行2～3次。夜寐尚安，舌红，苔薄白，脉弦。再拟原法续进。

处方：1月24日方去玉米须、鸡内金，加夏枯草12g、玄参9g、浙贝母9g。

服用10天，每日1剂，水煎服。
四诊（2012年2月25日）

纳可，大便正常，日行2～3次。夜寐尚安，舌红，苔光剥，脉弦。再拟原法续进。

处方：1月24日方去玉米须、鸡内金，加夏枯草12g、玄参9g、浙贝母9g、川石斛15g^先煎。

服用10天，每日1剂，水煎服。
五诊（2012年3月10日）

白蛋白24g/L↓，发热38℃3日，纳尚可，大便正常，日行3～5次。夜寐小便多，3～5次，口渴，舌红，苔光剥，略痛，脉数。再拟原法续进。

处方：1月24日方去玉米须、鸡内金，加秦艽12g、厚朴6g、益智仁9g、台乌药15g。

服用10日，每日1剂，水煎服。
六诊（2012年3月31日）

服药后未发热，纳可，小便1500～2000ml，大便正常，日行2次，舌红，苔薄白，脉弦，体重增加4斤。再拟原法续进。

处方：1月24日方去玉米须、鸡内金，加夏枯草12g，厚朴4.5g，浙贝母9g，玄参9g。

服用2周，每日1剂，水煎服。
七诊（2012年4月14日）

近来复查无明显异常，现能自己活动，纳可，夜寐安，大便已成形调，日行1～2次，舌红，苔薄白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，吴茱萸6g，川黄连6g，鸟不宿30g，半枝莲30g，蒲公英30g，生地12g，茯苓12g，绵茵陈15g，牡丹皮6g，山茱萸6g，怀山药12g，泽泻9g，炙鳖甲12g^先煎，党参15g，白术9g，鱼腥草30g^后下，陈皮4.5g，白花蛇舌草30g，炙甘草4.5g，夏枯草12g，厚朴6g，浙贝母9g，羌活4.5g，葛根6g。

服用2周，每日1剂，水煎服。
八诊（2012年5月6日）

有时低热，37.3℃～37.5℃，大便每日2～3次，腹胀，脚肿，小便800～1500ml，舌脉同前。再拟原法续进。

处方：1月24日方去鸡内金，加浙贝母9g、玄参9g。

服用1周，每日1剂，水煎服。

九诊（2012年5月12日）

总胆汁酸15umol/L↑，低热，37.5℃，脚肿已退，腹不胀，家属代诊。再拟原法续进。

处方：1月24日方去鸡内金、玉米须，加绵茵陈15g、秦艽9g。

服用1周，每日1剂，水煎服。

十诊（2012年5月19日）

2012年5月15日B超复查示：肝癌术后，肝内回声增粗，考虑肝硬化；肝内囊性占位，考虑囊肿；胆总管不规则增宽，显示段内未见明显异常回声；胆囊、脾切除；胰未见异常。症见：动则气急，总胆汁酸16.6umol/L↑，白日低热，37.4℃，脚不肿，下午5～9时体温37.7℃，腹不胀，大便正常，日行1～3次，身痒，头胀，舌红苔薄白，脉弦。再拟原法续进。

处方：1月24日方去鸡内金、玉米须，加绵茵陈24g、秦艽9g、炒酸枣仁12g。

服用1周，每日1剂，水煎服。

十一诊（2012年6月9日）

6月5日复查，白蛋白25g/L↓，AFP 2.69ng/ml，血红蛋白100g/L↓，胃纳较前差，下午4时开始体温37.4℃～37.6℃，凌晨及白日其他时间正常，大便日行3次，小便2000～2400ml，夜寐安，舌边有瘀斑，苔薄白，脉弦。复查淀粉酶已恢复正常。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，吴茱萸6g，川黄连6g，鸟不宿30g，半枝莲30g，蒲公英30g，生地12g，茯苓12g，制川厚朴6g，牡丹皮6g，山茱萸6g，怀山药12g，泽泻9g，炙鳖甲12g^先煎，党参15g，白术9g，鱼腥草30g^后下，陈皮4.5g，白花蛇舌草30g，炙甘草4.5g，青蒿9g^后下，白薇9g，地骨皮9g，桃仁9g，砂仁5g^后下

服用1周，每日1剂，水煎服。

十二诊（2012年7月7日）

6月17日起，体温低于37.3℃，纳可，夜寐安，大便正常，舌边暗，苔薄白，脉沉数。再拟原法续进。

处方：1月24日方去鸡内金、玉米须，加青蒿9g^后下、白薇9g、桃仁9g、制川厚朴6g、淡竹茹9g。

服用1周，每日1剂，水煎服。

十三诊（2012年7月21日）

近期体温低于37.1℃，纳可，夜寐安，大便正常，舌红，苔薄白，脉沉数。再拟原法续进。

处方：1月24日方去鸡内金、玉米须，加片姜黄6g、嫩桑枝12g、制川厚朴6g。

服用1周，每日1剂，水煎服。

十四诊（2012年9月9日）

自诉外出回来后低热又发，2～3日即恢复正常，纳可，夜寐安，大便正常，9月6日复查，总蛋白90g/L↑，白蛋白25g/L↓，AFP 3.51ng/ml，右手麻痹，舌红，苔薄白，脉数。再拟原法续进。

处方：1月24日方去鸡内金、玉米须，加片姜黄9g、嫩桑枝12g、制川厚朴6g。

服用2周，每日1剂，水煎服。

十五诊（2012年10月7日）

纳可，夜寐安，大便溏薄，舌红，苔薄白，脉沉濡。再拟原法续进，处方如下。

党参15g，白术9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，石斛12g^先煎，柴胡6g，羌活4.5g，片姜黄6g，葛根6g，炙鳖甲12g^先煎，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，当归9g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，生地12g，牡丹皮6g，怀山药12g，泽泻12g，山茱萸6g，嫩桑枝12g，淡竹叶9g

服用2周，每日1剂，水煎服。

该患者初诊时已被下病危通知，服用中药后病情迅速被控制，康复出院，一年半后停服中药。

患者回访：2013年11月因肾功能衰竭于上海某医院去世。

【按】

该患者肝癌术后1年3个月复发，第2次手术病情迅速恶化，后几经辗转，至上海某传染病医院诊治。陈师根据患者初诊时情况，辨证为阴虚水停，故用四君子汤加炙鳖甲，益气软坚散结，六味地黄丸滋补肝肾；因患者纳呆，且阴虚症状明显，故改滋腻之熟地为清热平肝、养阴生津之生地；吴茱萸、川黄连辛开苦降，不仅能清热，开郁理气，又可苦寒坚阴，集宣泄于一身，中焦气机“枢纽”功能恢复，带动全身水液代谢，以“阴平阳秘，精神乃治”；玉米须、泽泻利水消肿，鸡内金、陈皮消食健脾开胃，助患者胃纳复开；调神解郁方调神疏肝解郁，调动患者的“神”，使患者“神复使”。全方共奏清热利水、滋阴平肝脂效，使患者胃纳复开，气机通畅，水利肿消。服药2周后，患者腹水消，足肿平，胃纳恢复。

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