陈熠传承工作室：（医案）中医如何治疗胃癌术后

章某，男，51岁。初诊 (2014年7月17日)

主诉：胃腺癌根治术后8月余，伴腹痛。

现病史：2013年11月患者因“反复上腹部饱胀不适9年，加重1周”至当地医院就诊，入院行胃镜检查，病理提示腺癌。出院诊断：胃腺癌（pT_4aN_3aM₀，IIIC期）。2013年12月28日开始行“奥沙利铂190mg，1次/日，口服，替吉奥60mg，2次/日，口服”方案化疗8个周期。2014年7月4日开始行口服替吉奥胶囊维持治疗4个周期，并配合升白和升血小板治疗。症见：左侧少腹部牵扯痛，深呼吸时可缓解，纳可，夜寐欠安，睡后易醒，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。

既往史：2013年11月29日行远端胃癌根治术，胆囊切除术后（具体不详），痛风史，目前用药物治疗（具体不详），目前控制可。

辅助检查：2013年11月29日行远端胃癌根治术，术后病理示：溃疡型，中分化腺癌，浸润至浆膜层，脉管内见糜栓，累犯神经，淋巴结内见癌转移（8/30）。

中医诊断：胃癌术后，腹痛。

证候诊断：气郁痰凝，瘀血阻滞。

西医诊断：胃癌术后（胃腺癌IIIC期，pT_4aN_3aM₀）。

治法：调神解郁，祛瘀化痰。

处方：调神解郁汤。

柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，当归9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，党参12g，陈皮4.5g，藤梨根30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，川楝子9g，守宫4g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，制香附9g

服用2周，每日1剂，水煎服。

医嘱：多吃新鲜水果蔬菜，少吃或不吃腌制、烧烤或含防腐剂的食物等，作息规律，注意劳逸结合，保养形神，保持心情舒畅等。

二诊 (2014年7月31日)

药后寐可，纳呆，二便调，舌脉如前，再拟原法续进。

处方：7月17日方加砂仁6g^后下、木香6g、鸡内金9g。

服用2周，每日1剂，水煎服。

三诊 (2014年8月14日)

服药后左少腹牵扯痛止，目前口服化疗药。8月13日绍兴某院查血常规，红细胞3.81×10¹²/L↓，白细胞2.6×10⁹/L↓，中性粒细胞1.63×10⁹/L↓，淋巴细胞0.70×10⁹/L↓，血小板39×10⁹/L↓，血红蛋白125g/L↓，纳不佳，时有便溏，舌淡红，苔薄，有裂纹，脉弦细，再拟原法续进。

处方：7月17日方加天冬15g、女贞子15g、仙鹤草30g、升麻6g、太子参30g、炙黄芪12g。

服用4周，每日1剂，水煎服。
四诊（2014年9月18日）

因有事未及时就诊，当地抄方续服。药后纳好转，近日复查血常规，红细胞3.93×10¹²/L↓，白细胞4.5×10⁹/L，血小板38×10⁹/L↓，血红蛋白129g/L↓。纳寐可，大便日行1～2次，不成形，舌脉如前，再拟原法续进。

处方：调神解郁汤。

柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，当归9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，党参12g，陈皮4.5g，藤梨根30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，川楝子9g，守宫4g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，制香附9g，花生衣12g，大枣12g，仙鹤草30g，天冬12g，女贞子15g，升麻6g，太子参30g，炙黄芪12g

服用8周，每日1剂，水煎服。

另予肿节风片12瓶，每次6片，每日3次，口服。
五诊（2014年11月14日）

当地续方。目前化疗周期已结束，11月11日当地医院复查血常规，血小板46×10⁹/L↓，白细胞4.7×10⁹/L。纳寐可，二便调，舌脉如前，再拟原法续进。

处方：调神解郁汤加减。

柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，当归9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，党参12g，陈皮4.5g，藤梨根30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，川楝子9g，守宫4g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，制香附9g，花生衣12g，大枣12g，仙鹤草30g，天冬12g，女贞子15g，墨旱莲15g，阿胶10g^烊化，升麻6g，太子参30g

服用10周，每日1剂，水煎服。

另予肿节风片12瓶，每次6片，每日3次，口服。
六诊（2015年2月6日）

当地续方，服药至今。2月6日我院查血常规，血红蛋白144g/L，血小板81×10⁹/L↓，血小板容积0.079%↓,血小板分布宽度14.8fL↓，余正常。纳寐可，大便日行2～3次，舌脉如前，再拟原法续进。

处方：2014年7月17日方加升麻6g、太子参12g、仙鹤草30g、油松节6g、桑枝12g、防风6g、秦艽9g。

服用14周，每日1剂，水煎服。

另予肿节风片10瓶，每次6片，每日3次，口服。
七诊（2015年7月8日）

当地续方。症见：嗳气频作，无明显泛酸、胃痛、胃胀等不适。小腹坠胀，便后缓解，周身肢体关节酸楚不适，天气不佳时加重。纳可，夜寐欠安，易醒，醒后难以入睡，二便调，舌淡，苔薄，边有齿痕，脉弦细。2015年6月11日当地医院查血小板94×10⁹/L↓，部分凝血活酶时间41.7s，肿瘤标记物（-）。证属气郁痰阻，治拟理气化痰，和胃利胆。

处方：调神解郁汤。

柴胡6g，赤芍9g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，当归9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，党参12g，陈皮4.5g，藤梨根30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，制厚朴6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，制香附9g，酸枣仁12g，远志6g，蒲公英30g，黄连6g，制半夏9g

服用10周，每日1剂，水煎服。

另予肿节风片12瓶，每次6片，每日3次，口服。
八诊（2015年10月7日）

当地续方，药后小腹坠胀明显减轻，肢体关节酸楚不适，嗳气仍有。9月18日当地医院复查，肿瘤指标(-),球蛋白19.2g/L↓，HP(+-)，腹部CT示：胃癌术后改变，吻合口壁增厚，吻合口后方软组织影；肠系膜根部左肾旁前间隙系膜内及后腹膜多发淋巴结显示较前片部分淋巴结缩小；肝右叶钙化灶，肝脏多发小囊肿。纳可，睡眠浅，二便调，舌脉如前，再拟原法续进。

处方：守7月8日方，去酸枣仁、远志，加夜交藤30g。

服用30周，每日1剂，水煎服。

九诊（2016年8月10日）

当地续方。症见：夜寐不安，易醒，醒后难以入睡，最多睡4h。7月1日于某医院查，高密度脂蛋白1.03 mmol/L↓，血常规（-），胃镜示：HP（-），残胃吻合口慢性中度浅表性胃炎。B超示：肝内囊性结构（大小约0.8cm×1.0cm），界清，肝内脂质沉积。大便时有日行2～3次，不成形，纳可。自觉颈部淋巴结肿大，左膝关节疼痛频发。舌脉如前，再拟原法续进。

处方：守2015年7月8日方，去酸枣仁、远志，加夜交藤30g、合欢皮15g。

服用2年，每日1剂，水煎服。

十诊（2019年8月17日）

于当地续方。近日体检，UA 469μmol/L↑，腹部B超示：脂肪肝，肝多发囊肿，脾偏大。纳可，寐安，大便日行2次，不成形。舌脉如前，再拟原法续进。

处方：守2016年8月10日方，加鳖甲15g^先煎、桃仁9g。

服用2周，每日1剂，水煎服。

患者到陈师门诊转方加当地抄方续服中药至今，已5年多。近日复诊时行动便利，精神佳，无明显不适，无复发。

【按】

患者初诊处于胃癌根治术后化疗中，病机特点为本虚标实。术后化疗损伤脾胃，耗伤气血，又恐痰湿瘀毒留滞，故治疗当守健脾扶正、祛邪抗癌。方以陈师调神解郁汤调神解郁，祛瘀化痰为主，辅以和胃健脾。患者因胃癌腹痛就诊，《医学心悟·腹痛》云“诸痛皆属于肝，肝木乘脾，则腹痛……肝木平，而腹痛止矣。”故方以逍遥散合柴胡疏肝散加减，重在理气解郁，调畅气机。患者病久，气血阻滞不通，肝郁得解，肝络清和，则津血亦运行通畅。其中陈皮利中气，香附解气郁，川楝子行气止痛、泻肝火，当归、赤芍亦可发挥活血通络之功；异功散健脾理气；忍冬藤、连翘、藤梨根、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒；夏枯草、浙贝母、玄参化痰散结；守宫入络入血、解毒消疮、抗癌散结。复诊时考虑患者久病必虚，且术后化疗对机体有一定的毒副作用，祛邪同时易伤正，久易耗气伤阴，影响脾胃的运化受纳及肾主骨生髓的功能。患者就诊时出现的纳差、便溏，理化检查显示全血细胞减少症等一派胃阴亏虚，气血不足表现均为佐证。故辅用木香、砂仁、鸡内金等运脾开胃；天冬、女贞子、太子参、黄芪、阿胶等益胃养阴，补气养血；仙鹤草、升麻不仅止泻，现代药理研究显示仙鹤草有抗肿瘤和增强免疫功能。后以原方为基础，辨证施治，辅以合欢皮、夜交藤解郁安神，活血消肿；酸枣仁、远志宁心安神，祛痰开窍；肿节风片清热解毒、消肿散结；蒲公英、黄连、半夏清热燥湿化痰，防止气雍血聚，瘀毒内阻。至此，以解郁方为基础方，患者共守方调理近5年余，后期定期复查肿瘤标记物、血常规等均已正常。藤梨根来源于中华猕猴桃或软枣猕猴桃的根。《本草拾遗》载：“猕猴桃主骨节风，瘫缓不随，下石淋，野鸡内痔病，调中下气。皮中作纸，藤中汁至滑，下石淋，主胃闭。”《大观本草》云其：“止暴渴，解烦热，冷脾胃，动泄辟，压丹石，下石淋。热壅反胃者，取汁和生姜汁服之。”治疗胃癌，陈师喜用藤梨根，取其解热除烦，调气和胃，和中安肝（《食经》）及抗肿瘤作用。患者胃癌术后化疗损伤机体，元气内伤则“胃脘之阳不能升举，并心肺之气，陷入于中焦”（《脾胃论》），而有纳差、便溏、裂纹舌等气阴两虚表现。长期夜寐不安、嗳气频作、全血细胞减少等，与胃气受损则气血生化乏源，心生凝滞而神无所养有关。正如《脾胃论》中载“心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火……神无所养，津液不行，不能生血脉也。……善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞。”故方用补中益气汤化裁固护胃气为要，脾胃强健则生化无穷。予太子参、黄芪、升麻补气升提，化生气血；仙鹤草具清、凉、敛、散之功，《百草镜》中载其“下气活血，理百病，散痞满；跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血。”与参、芪合用益气敛血，防止气随血脱，又可消癌肿。脾肾相关，肾藏精，精化血，辅以天冬、二至丸滋阴补肾，填精生髓；阿胶养血滋阴等。《医宗必读·积聚》中云“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，故待机体功能恢复，需再予解郁方、黄连温胆汤为基础方防止气雍血聚，诱发癌肿再生，以提高远期疗效。诸药合用，共奏调神解郁，祛瘀化痰之功。患者前后经中药调治5年余，随访至今未见复发及转移，近日复诊时行动便利，精神佳，无明显不适。

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