木棉花生殖专科连锁门诊：杨冬梓调理非典型肾上腺增生症（不孕）

医生：

非典型肾上腺增生症医案：

一胎生产很顺利的小若（化名），本以为二胎就是再走一遍流程，且更顺利才对。

谁曾想她却踏上了一条艰辛的二胎之路，先自然怀孕胎停，后试管助孕又屡屡失败，多年来不断奔波于医院、家、公司之间。无数个紧张、焦虑的无眠之夜，无数个想要放弃的念头，都被家人期盼和鼓励的眼神给憋回去了，一次次努力着。

在一次又一次的失败之后，小若不希望一直这样下去，她到处打听，且积极地和姐妹们交流，心想一定要找到真正的问题所在，这样才能根本上解决。

功夫不负有心人，小若在遭遇了4次胎停（1次自怀胎停、3次试管种植后胎停）、5次种植失败（种植后不着床2次、种植后胎停3次）后，终于在2021年遇到中国著名生殖·妇科内分泌专家、中国最早关注免疫凝血因素的权威生殖专家之一——杨冬梓教授后找到了问题之所在，个体化治疗后，顺利怀孕！

那到底是什么导致小若一再地失败，杨教授的试管失败诊治营又是如何帮助到她的呢？下面我们就一起来看一下小若的好孕经历。

试管反复失败、4次胎停

困难重重的二胎之路，该何去何从？

2014年

小若剖宫产生下女儿，聪明健康，因无暇他顾，一直没有着急生二胎的事情。但2016年，意外怀孕，因各方面还未做好准备，无奈做了人流；

2017年

此时小若已经按计划开始准备二胎了，而且很快就怀上，满心欢喜地期待宝宝的降生。

可让她没想到的是：怀孕9周时，超声提示胎儿停止发育，小若只好进行了清宫术。想着之前怀孕都很顺利，这次应该只是偶然，没有太放在心上，稍作休养，再继续备孕；

2018年

备孕一年多，却迟迟怀不上，小若有点着急了，家人也开始催了，于是决定去医院做检查。

一系列检查下来却发现输卵管堵塞了，好在医生告诉她可能是多囊卵巢综合征，卵巢储备很好，试管助孕怀上的几率较大，于是进入了试管助孕的流程。

第一次取完卵，小若俨然成了众多姐妹羡慕的对象，因为小若很幸运的获得了29枚卵子，而且养成10个囊胚，可以说是很“富有”。

虽然取卵后的小腹不适感依然存在，但小若还是很高兴，想着坐拥这么多优质的囊胚，三胎应该也不在话下了吧？

在休息2个月后，她开始进入移植周期，然而前2次移植，均未着床；紧接着第3次移植，终于着床了，结果怀孕到8周，又胎停了，胚胎染色体结果异常，医生解释说这种情况是优胜劣汰，实属无奈，只能继续移植。

2019年

小若再次移植了2枚囊胚，这次顺利着床了，超声提示双胎的那一刻，小若激动的都要掉眼泪了……

都开始想象两个小朋友手拉手的可爱画面了，然而小心翼翼地安胎，到孕9周复查时，再次胎停了。这次，小若真是绝望了！

2020年

休息了一年，小若鼓起勇气准备再次战斗，胆战心惊地移植了2枚囊胚后，刚刚孕6周又再次胎停育，而且这次的胚胎染色体显示正常。

生殖科医生建议要做的检查都乖乖做了，但还是失败了。小若仍然没有认输，好像已经跟怀孕杠上了，憋着着一股劲，不好孕决不罢休！ 

2021年

虽然还有3枚囊胚，但因年龄已超过35岁了，小若毅然决定再次取卵，多存些胚胎，再重新开始。

第二次促排，又顺利获得13枚囊胚。

试管失败诊治营——重获希望

这一次，小若没有像之前一样贸然移植，希望先弄清楚到底是什么原因导致一次次地不着床和胎停。

正巧在试管姐妹群里，很多姐妹都跟小若一样经历了反复的试管失败，其中不少姐妹在看诊杨冬梓教授后，已经顺利好孕。

原来她们都加入了“试管失败诊治营”，不仅有专业的助理进行看诊服务，杨教授诊治还非常全面细致，很多姐妹都找出了很多之前没有被发现的问题。

于是小若像是看到了一抹曙光，想都没想就在“木棉花医生”公众号预约了杨冬梓教授——“试管失败诊治营”的号。

首次就诊杨冬梓教授

到了看诊当天，小若早早来到木棉花生殖专科门诊越秀分院，由助理先采集完详细的病史，满心期待的坐在诊室外等候。

叫到小若名字后，她是由杨教授助理引导进诊室，优雅端庄的杨教授友好地向小若问好，小若见到了杨教授后，忍耐不住的开始自报家门：“杨教授，我已经生过一个，后来医生检查说我是多囊卵巢综合征，试管期间超声检查提示子宫内膜异位症和子宫腺肌症，生殖大夫也给我用了降调移植方案，但结果总是不尽人意。最近一次失败后做了宫腔镜放置过曼月乐，不知到底为什么总是失败，不是说多囊很容易怀孕的吗？”

杨教授一边仔细地查看了小若的病历资料和既往治疗经过，一边详细耐心地询问相关细节，系统地了解小若关于初潮年龄、月经情况、家族史、生活方式、工作压力、体重变化等各个方面。

杨教授耐心地向小若解释道：

 1  胚胎种植就像种地，种子和土壤都非常关键。目前你的种子很丰富，也已经收成好了，现在地任务就是要全面系统地查找土壤的问题。找到问题的关键才能对症治疗，把细节处理好再移植；

 2  之前的检查提示存在一些问题，也做了相应的处理，但还是反复失败了，可能还有一些潜在的问题没有被发现，需要再补充检查，蛛丝马迹都不能放过；

 3  之前提示有多囊卵巢综合征，我们需要明确是否符合多囊卵巢综合征的诊断，雄激素升高是否还有其它原因需要排除，只有明确诊断后才能对症用药；

 4  B超提示存在子宫腺肌症，可能存在子宫内膜异位症（需腹腔镜确诊），但创伤较大，移植前的降调方案已经有所针对了。复查CA125评估病情，选择合适的移植内膜准备方案；

 5  生殖免疫相关的，之前生殖中心已经做了部分检查，在此基础上再做一些补充即可，而且免疫异常在反复种植失败中所占比例不高，主要关注已证实跟反复种植失败关系比较确切的项目；

 6  解剖方面的，你刚做了宫腔镜，发现宫腔粘连，已做了治疗。

所以现在就是需要在以上分析的基础上，进一步完善检查，根据检查结果再决定下一步治疗方向和策略。

全面筛查，找出真凶，对症治疗

小若听了杨教授精准细致的解释后，觉得自己来对地方了，顿时感觉安心了不少。

于是， 小若按照杨教授给的建议，开始完善相关检查。自从加入了杨教授团队的“试管失败诊治营”，在营中认识了不少类似经历的姐妹，相互分享和鼓励，还有杨教授小助理的专业指引和帮助，小若对怀孕充满了信心！

一周之后，小若带着检查报告前来就诊，杨教授根据检查结果给予以下建议：

 1  CA125高，这和小若之前的子宫内膜异位症诊断是吻合的；

 2  内分泌代谢异常：血脂高、胰岛素峰值后移、胰岛素抵抗。建议低脂高蛋白饮食，使用格华止改善胰岛素抵抗；

 3  雄激素代谢异常：雄激素水平高，给予口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(优思悦)降雄。

17-羟孕酮和基础孕激素水平都很高（之前从未检查过），因只是单次检查结果，杨教授很慎重地给了非典型先天性肾上腺皮质增生症（NCAH）诊断待排查，并予以醋酸地塞米松片对症治疗非典型先天性肾上腺皮质增生症；

 4  免疫凝血方面：高同型半胱氨酸血症（甲钴胺对症治疗）；NK细胞比例高，建议移植之前考虑丙种球蛋白注射。

小若经过治疗，再次月经后复查17羟孕酮和孕激素水平已明显降低，不仅明确了非典型先天性肾上腺皮质增生症的诊断，而且试验性治疗有效，而非典型先天性肾上腺皮质增生症也恰恰是之前小若漏诊，却导致其反复种植失败的罪魁祸首。

杨教授考虑小若即将准备移植，因地塞米松会通过胎盘，建议将其改成对胎儿安全的氢化可的松。杨教授非常重视药物安全，因为对于备孕的姐妹，母胎安全尤其重要，杨教授对每一种药物的使用都是严格遵照药物说明书和指南建议用药，在达到最佳治疗效果的同时，最大程度确保母婴用药安全！

在各项异常控制在合适的范围内时，杨教授建议小若可以进周移植了，因有腺肌症、CA125也升高，建议采取降调人工周期方案，且移植前按照医嘱注射了人丙种球蛋白。

于是，小若在杨教授的鼓励下，开心地回到生殖中心准备移植了。

什么是非典型肾上腺增生症？

先天性肾上腺增生症分为经典型与非经典型，经典型患者因有典型的临床表现而易诊断。非典型先天性肾上腺皮质增生症临床表现虽轻，但发病率较高1/30～1/1000，并与地域、种族有关，地中海、中东、德系犹太人患病率高。

非典型先天性肾上腺皮质增生症患者因保留有20～60％的21羟化酶活性，糖皮质激素、盐皮质激素处于代谢正常范围内，因此仅有雄激素过多的表现。高雄激素血症妇女中，1.1～33％为非典型先天性肾上腺皮质增生症。

女性出现多毛，原发性及继发性闭经或无排卵性不育，雄激素性秃发和痤疮也是常见的特征，有时还合并Ｐ值升高，甚至有部分患者无临床症状故常因无典型CAH的症状而易被误诊为多囊卵巢综合征。

事实上，非典型先天性肾上腺皮质增生症是一种公认的引起类似多囊卵巢综合征表现的一个原因，易被误诊为多囊卵巢综合征，两者的治疗方案是不一样的。多囊卵巢综合征的诊断要排除其它相关疾病，特别是非典型先天性肾上腺皮质增生症尤易混淆，易造成漏诊。

小若的漏诊，可能是导致她试管反复助孕失败的一个关键因素。幸好在遇到了在生殖（试管婴儿技术）、生殖内分泌、生殖免疫等多方面造诣很深且临床经验非常丰富的杨教授，才被发现，并及时治疗。

入营诊治5次，顺利好孕

移植前内膜转化期和移植后围着床期，精细化监测雌、孕激素水平和药物调整，以充分转化内膜和充足黄体支持，是试管失败诊治营姐妹再次移植收获好孕的关键之一。

所以在移植前后，杨教授都让小若定期回来复查，小若很听从杨教授的建议，在移植前3天，小若回来复诊检查了雌、孕激素水平，结果都很理想。

7月18日，小若移植了一枚囊胚，在移植后3天也回来复诊了，复查雌、孕激素水平、孕激素，结果显示移植后的孕激素稍偏低，杨教授随即调整了黄体支持用药。

7月28日，小若顺开奖，杨教授建议孕期还要再定期复诊，在这个过程中，早孕激素水平监测一路顺利。

小若每一次见到杨教授，都无比开心和安心，杨教授的关心和鼓励成了小若额外的一剂安胎良药。当小若看到宝宝的胎心报告，笑得像花儿一样。

后期小若产检一路绿灯，今年五一劳动节，杨冬梓教授收到了小若发来的喜讯，她已顺利生下一枚小天使~

医生说：

非典型肾上腺增生症的诊断和治疗

17-OHP 是肾上腺皮质增生症的特异性诊断指标，应首选检查。推荐早 8 时前采血，月经规律的女性在卵泡早期检查，检测方法为液相色谱－质谱联用方法( LC-MS/MS) 。

一般将非典型先天性肾上腺皮质增生症排除诊断界值为＜ 200 ng/dL (＜6 nmol/L) ，但仍有13%的患者 17-OHP＜6 nmol/L，临床上在4 nmol/L 以上就会考虑非典型先天性肾上腺皮质增生症，进 一 步 确 诊 需 进 行ACTH兴奋试验。

如无法进行ACTH兴奋试验，可采用中剂量地塞米松试验法进行鉴别诊断。大多数非典型 21-OHD 通常在单纯糖皮质激素治疗下高雄激素得以纠正，恢复排卵，不排卵者可予氯米芬或促性腺激素促排卵。

若经上述治疗患者仍不受孕，或合并输卵管阻塞和子宫内膜异位症，可以考虑行体外受精－胚胎移植( IVF-ET) 助孕，为了避免IVF促排卵诱发高孕酮水平对妊娠的不良影响，可以先冷冻胚胎，选择最佳时机，改善紊乱的孕激素水平，再行冻融胚胎移植。