上海术数堂中医诊所:张伯礼院士——新冠无症状感染者，中医如何辩证施治？

张伯礼院士到上海参战的消息，不知为何这段时间媒体少有报道？这消息还是从自媒体那里先流出，而后追根溯源证实的，张伯礼院士2022年4月15日赶赴上海，担任国务院联防联控机制赴上海工作组中医专家组组长，负责指导中医药诊疗和救治工作。

直到今天，看到朋友圈有记者采访张伯礼院士，觉得信息量很大，特别是颠覆了很多人对无症状感染者的认知！和大家分享一下张院士的观点和中医药在上海的战疫情况：

西医认为无症状，但中医认为有证候

需用中医药干预

从中医角度看，奥密克戎变异毒株新冠肺炎的核心病因病机与之前相比，没有明显变化，仍属于中医‘疫’病范畴，病因为感受疫疠，仅由于地区、气候、饮食习性等因素的不同，在证候特征上稍有区别，比如在上海是一种湿毒夹风热。”张伯礼说，根据当地特点，在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》基础上，上海中医同道制定了上海市中医药治疗新冠肺炎的方案来指导治疗。

无症状感染者人数多、比例高，是上海本轮疫情的明显特点，约占总数的90%。西医认为无症状，但中医认为有证候。例如一些无症状感染者有倦怠无力、舌苔腻、大便黏滞不爽、脘腹胀满等中医证候表现，在这个阶段及时用中医药干预，能起到调节免疫功能作用，使其不成为确诊者，也促进核酸快速转阴。

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》原则，张伯礼带领团队使用“三方三药”，加上上海拟定的协定方药。从前期使用情况看，无症状、轻型患者使用中医药干预后，在减少转重率、减少出舱时间等方面显示出良好的疗效趋势。

老年人中医药救治有三原则

老年人是临床救治的重点人群。上海确诊病例中，60岁以上老年人的比例占到三成，大部分老年人患有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。这些因素与新冠肺炎加在一起，会导致病情严重，容易转成重症、危重症。

张伯礼表示，为提高上海老年新冠感染救治成效，在国家专家组指导下，已形成《上海市老年新型冠状病毒感染患者中医药救治工作专家共识》。

共识的第一个原则是“新老疾病兼顾”，治疗新冠肺炎，更重视基础疾病治疗，尤其重视基础疾病的变化。从治疗经验上看，单纯治疗新冠并不困难，但夹杂着不稳定的基础疾病治疗起来比较棘手。

第二个原则是“扶正祛邪”。老年人往往正气不足，脏腑虚损、气血不畅、痰浊瘀滞等基础病证较多，所以治疗时要注重扶正，保护正气，采用益气活血、益气养阴等方法。在祛邪上，注重“清”和“通”，可采用清热解毒、活血化瘀等方药。

第三个原则是治疗关口前移，先症而治，截断病势。患者从无症状到有症状是一个过程，需要提早干预。比如在临床上，虽然有些老年患者看似是普通型，但出现发热持续不退、神昏不清、大便秘结、痰黏难咳、肺部渗出不吸收等症状时，就要抓紧时间治疗。有些患者几天不大便，舌干苔燥、呼吸喘促，需要用通腑泄热、急下存阴的方法干预，让其大便通畅，随之而来的呼吸也会有所改善。有些患者有痰粘难咳症状，咳不出痰导致血压升高、肺部渗出不吸收，需要用清热祛痰的方法减轻症状。

对于重症、危重症患者救治，张伯礼认为，最重要的是多学科合作，重症医学科、呼吸科、营养支持、护理、中医等学科发挥各自优势，中西医结合、中西药并用，从而控制病情、逆转病情、降低病亡率。

中医根据基础疾病等因素，对每名病人当下最危险的因素，采取辨证方法和有针对性的治疗策略。具体讲就是“早”和“准”，做到早发现、早预警、早研判、早干预，并采取针对性精准治疗，“一人一策，一人一方，一天一方”施治。治疗上要“快”，有时要“稳”，耐心观察症状变化，稳定不加重就是好。有时还要“托”，对于阳气虚脱，要采用大剂参附回阳救逆，力挽狂澜。在急症用药上，通过给予血必净、痰热清泵推，安宫牛黄丸等内服，用药味要少，用量要大，疴症用重剂。

“为加强危急重症患者中医救治能力，我们组建了由具有丰富传染病救治经验的上海市名中医和岐黄学者等组成的市级多学科中医专家组。”张伯礼介绍，他们除全面参与市级中、西医专家联合查房和会诊外，每晚固定时间举行市、区定点医院危重病例会诊和讨论，并明确工作要求和联系制度，每日统计危重症病例中医药救治情况，对病情较重或者伴复杂基础疾病的病例进行逐个会诊，确保中医全程参与新冠救治。中医专家组还制定了《上海市新冠肺炎重症危重症必备中药目录》，要求各医院做好储备，有药可用。

上海市老年新型冠状病毒感染患者中医药救治工作专家共识

为了提高上海市老年新冠感染救治成效，针对奥密克戎变异株发病表现，结合老年发病特点，在国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》基础上，就上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作要点形成专家共识。

一、老年新型冠状病毒感染中医药运用原则

（一）老年新冠病毒感染者治疗以加快核酸转阴，减少病情加重，减少死亡为目标。

（二）无症状、轻型、无高危因素、基础疾病稳定患者，治疗参照在国家九版方案基础上制定的上海成人治疗方案。

（三）普通型、重型、危重型、有高危因素、基础疾病不稳定且加重者，要重视基础病的变化，应尽早参照本共识。多学科会诊，辨证论治，一人一策，截断病势，减少死亡。

（四）如年龄大于70岁，出现正气不足，疲倦、乏力、嗜睡，饮食减少或不进，大便不通，具有多种慢性基础疾病等临床表现，应按照危重型管理。

二、老年新型冠状病毒感染的中医救治工作要点提示

老年人往往正气不足，脏腑虚损，气血失畅，基础疾病较多，感染疫疠邪气后病情容易迅速加重，在祛邪同时，应注意保护正气，益气活血，健脾补肾。临证要首先及时辨清疾病的类型、状态和缓急，围绕“紧急对症救标”和“保护机体正气”两个方面，抓住主要症状和核心病机确定好中西医结合临床救治方案策略。在用药时机上应体现“早”“快”，在治疗策略上应体现“通”“清”“托”等关键要素，注重调节机体整体状态。口服或鼻饲用药的同时，应特别重视急救中药注射剂的选用，及时扭转危重趋势。具体要点如下：

（一）维护正气。见正气不足者，宜尽早益气扶正。轻者宜以黄芪20g、党参15g或太子参30g，重者宜以独参汤（可选择西洋参15～60g、生晒参15～60g、红参15～60g等，必要时可选用山参4～6g）等煎煮后汤液口服或减量研粉冲服，或生脉注射液20～60毫升，一天两次，静脉滴注。虚盛必兼瘀，血必净注射液100ml，一天两次，静脉滴注。

针灸选穴：足三里、气海、中脘。

（二）热盛不退。宜及早肺肠同治，气血并治。汤药：炙麻黄10g、生石膏30～90g、杏仁10g、金银花30g、知母10g、浙贝母15g、全瓜蒌30g、地龙15g、葶苈子15g、赤芍20g、玄参20g、生地30g、生大黄15g。中成药：血必净注射液100毫升，一天两次，热毒宁注射液20ml，一天两次，静脉滴注。或安宫牛黄丸1～2丸一天，温化后口服或鼻饲。

针灸选穴：大椎、曲池。

（三）大便不通。宜尽早通便，肺肠同治。汤药：生大黄10～30g（后下）、全瓜蒌30g、厚朴20g、枳实20g、芒硝10g，口服或鼻饲。灌肠方：生大黄30g、厚朴20g、枳实20g、芒硝30g，直肠滴注。或大黄粉10～20g，冲服。

针灸选穴：支沟、照海、天枢。

（四）痰粘难咯。汤药：芦根30g、麦冬30g、苦杏仁15g、桃仁15g、全瓜蒌30g、浙贝母30g、生薏苡仁30g、冬瓜子30g、桔梗9g、枳壳9g，竹沥水30ml兑服。顽痰加皂刺15g、胆南星6g。中成药：痰热清注射液40ml，一天两次，静脉滴注。

针灸选穴：天突、丰隆、尺泽。

（五）肺部影像学渗出加重。当配合解毒活血治法。汤药：葶苈子15g、桑白皮15g、炙苏子15g、矮地茶15g、赤芍15g、马鞭草20g、地龙15g、生大黄15g、虎杖15g、大枣9g。中成药：血必净注射液100ml，一天两次，静脉滴注。

（六）神昏不清者。醒脑静注射液20ml，一天两次，静脉滴注。

（七）肾脏保护。对于肾功能减退者，汤药：黄芪30g、葛根15g、川芎12g、僵蚕12g、丹参30g、柴胡12g、炙附子12g（先煎）、茯苓12g。中成药：金水宝胶囊，一次3～6粒，一日三次，口服或鼻饲。

（八）顾护脾胃。脾胃虚弱者，用药慎用苦寒，同时重视饮食调养。汤药：党参15g、白术15g、茯苓15g、木香9g、砂仁6g、炒谷芽30g、生山楂9g、陈皮9g、生甘草9g。

针灸选穴：足三里、内关。

（九）心脑血管慢性疾病者，心肺同治，气血双调。汤药：桃仁15g、红花9g、丹参15g、赤芍9g、川芎9g、生地15g、川牛膝9g、桔梗9g、郁金9g、香附9g。

针灸选穴：内关、尺泽、膻中。

（十）控制基础疾病。积极治疗基础疾病，在辨证论治时可以先证治疗，截断病势，维护脏腑基本功能。

以上建议仅供临床参考使用，临证应三因制宜，辨证施治。同时，根据补液和出入量限制，调整用药方案。针刺治疗采用套管针，采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。

上海术数堂中医诊所

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