刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验

简介

刘清泉，男。主任医师，教授，博士生导师。1987年毕业于河南中医学院，现就职于北京中医医院呼吸科，并任医院院长。兼任国家中医药管理局急诊重点专科协作组主委、卫生部突发事件卫生应急专家咨询委员会委员、北京中医疑难病研究会副会长。

刘清泉为首都医科大学附属北京中医医院主任医师，长期从事中医急危重症工作，擅长运用六经辨证和卫气营血辨证体系，在经典方药使用方面积累了大量临床经验。刘清泉认为柴胡桂枝干姜汤的应用，主要在于把握主症，抓住核心病机，异病同治，针对不同疾病特点，可合以其他方剂。

刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略·疟病脉证并治》又云：“柴胡桂姜汤”治疟寒多微有热，或但寒不热。其临床应用广泛，现将刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验总结如下。

少阳病兼表邪未解 柯琴《伤寒来苏集》中提出：“小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，佐以柴胡之不及耳。”伤寒误治后，邪热内陷，兼有表邪未解，为柴胡桂枝干姜汤证。《医宗金鉴》《伤寒贯珠论》亦有同样观点。

少阳病兼水饮内结 《伤寒论》对该方的注解为少阳病兼水饮内结，认为系伤寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，误治伤正，邪入少阳，邪正相争，则往来寒热，少阳枢机不利、疏泄失常，三焦因之壅塞，决渎失职，而致水饮内结。

厥阴病寒热错杂 经方大师胡希恕认为，小柴胡汤从阴，治疗半表半里阳证；柴胡桂枝干姜汤从阳，则治疗半表半里阴证。从阳即小柴胡加桂枝干姜后，方药变为以温下寒为主；从阴即小柴胡加瓜蒌根、石膏，方药变为清里热、上热为主。刘渡舟教授提出，柴胡桂枝干姜汤的病机为胆热脾寒，是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，所以夹有一定的虚寒，也可以说是有太阴病阴证的机转。故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。

刘清泉使用柴胡桂枝干姜汤重在把握“肝热脾寒”核心病机。肝热即少阳有余，少阳之证以口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕为主症; 脾寒即为太阴虚损，以畏寒、纳呆、腹胀、便溏、舌质淡暗、淡紫、苔白腻水滑等为主症。刘清泉认为，只要抓住主症及核心病机，即可异病同治。

在柴胡桂枝干姜汤的剂量配比方面，应当根据疾病不同、病情缓急、症状轻重以及个体体质差异，适当配伍。在刘清泉的处方中，各药常用剂量为柴胡15～30g，桂枝10～15g，干姜10～30g，黄芩10～15g，天花粉30～60g，生牡蛎30～90g，炙甘草10g。当患者肝郁明显，柴胡可用至30g；脾胃虚寒则重用干姜温胃散寒；若体内郁热甚，需生津润燥，天花粉可用至60g；失眠多梦则重用生牡蛎重镇安神。临床根据患者表现，对处方进行加减，兼呕恶等胃气不和者，常加半夏、生姜；兼腹痛者，加芍药；兼食少、下利者，加党参、白术；兼心悸失眠者，加茯苓、龙骨等。

诊断：（肝热脾寒型）不寐（西医称为失眠）。

治则：调和肝脾，予柴胡桂枝干姜汤合酸枣仁汤加减。

方药：柴胡30g，桂枝15g，干姜30g，黄芩15g，天花粉30g，生牡蛎60g（先煎），炙甘草10g，炒酸枣仁60g，川芎10g，知母10g，茯苓30g，合欢皮30g。14服，水煎，1服/天，分2次服。

2月12日复诊：患者诉入睡困难、乏力较前好转，心慌、头昏症状消失。后门诊长期规律服药，随症加减，睡眠好转。

医案二 患者，女，50岁，2019年7月23日初诊，诉焦虑抑郁1年余。规律口服文拉法辛150mg/天抗抑郁治疗。刻下症见: 心中烦闷，头晕，注意力不集中，易汗出，腹胀，纳呆，眠差多梦，小便可，大便不成形。舌紫暗，苔黄腻，脉弦细。

诊断：（肝热脾寒型）郁症（西医称为焦虑抑郁状态）。

治则：调和肝脾，清心除烦。

方药予柴胡桂枝干姜汤合栀子豉汤加减：柴胡30g，桂枝15g，干姜30g，黄芩15g，天花粉30g，生牡蛎90g（先煎），炙甘草10g，淡豆豉30g，栀子15g。14服，水煎，1服/天，分2次服。

8月6日复诊：患者诉心烦、头晕明显好转，睡眠好转，便调，继予上方加减。

医案三 患者，女，52岁，2019年2月12日初诊。诉绝经伴潮热盗汗1年余。刻下症见：盗汗，潮热，晨起口干口苦，不欲饮，偶有心烦，时感胸闷心慌，偶有腹痛，肢体酸重，纳差，眠差，多梦易醒，二便调。舌暗，苔白腻，脉细弱。

诊断：（肝经郁火、营阴外泄型）绝经前后诸病（西医称为围绝经期综合征）。

治则：清肝泻火、和营敛阴。

方药予柴胡桂枝干姜汤合甘麦大枣汤加减：柴胡30g，桂枝15g，干姜15g，黄芩15g，天花粉30g，生牡蛎60g（先煎），炙甘草10g，大枣30g，赤芍10g，浮小麦30g。14服，水煎，1服/天，分2次服。

2月26日复诊：患者诉诸症皆有好转，睡梦不再易惊醒，续服前方14剂，巩固疗效。