宁亚功：中西医结合治疗糖尿病及并发症
医师介绍：
宁亚功
简介
糖尿病医案：
【患者资料】
张某某，男，70岁，农民。体重51公斤，身高172cm。
【主诉】
反复烦渴、多饮、多尿7年，加重3月。
【现病史】
近3月来患者感烦渴、多饮、多尿（每日饮水量2000ml左右、每天小便10次左右，夜尿3-4次，可见泡沫尿），感神疲乏力，感夜间头面部汗出，感四肢麻木，时有双下肢浮肿、胸闷不舒，感全身皮肤瘙痒不适，无双眼视物模糊，无心悸、胸痛，无头痛、耳鸣，无眼裂增大等症状，于家自测空腹血糖波动在12-13mmol/L，未监测餐后血糖。今为进一步诊治，至我院门诊就诊，行糖三联示：GLU22.13mmol/L、糖化血红蛋白12.2%，门诊以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收住院。
否认高血压，否认慢性肾脏疾病，否认慢性胃炎，否认心脏病，否认慢性阻塞性疾病，否认脑血管意外。否认肝炎，否认结核，否认伤寒。预防接种史不详，已接种新型冠状病毒疫苗第三剂。否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物或药物过敏史。
身高：172cm，体重：51Kg。
T：36.2℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：124/78mmHg，SPO2：95%，BMI：17.24Kg/m2。
患者一般情况欠佳，神清，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心腹（-）。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
2023-04-13 我院门诊血液分析：白细胞数（WBC）10.07×10^9/L ↑，血红蛋白浓度（HGB）142.00g/L，淋巴细胞百分比（LYMPH%） 23.00%，红细胞数（RBC）4.75×10^12/L，血小板数（PLT） 426.00×10^9/L ↑，中性粒细胞百分比（NEUT%）71.70% ↑；肝功能：前白蛋白（PA）123.0 mg/L ↓，白蛋白（ALB）34.5g/L ↓，总蛋白（TP）85.40 g/L ↑；血脂：甘油三酯（TG）1.29mmol/L，低密度胆固醇（LOL-C）4.46mmol/L ↑，总胆固醇（TC）6.27mmol/L ↑；糖三联：葡萄糖（GLU）22.13mmol/L ↑、糖化血清蛋白（FMN） 343.3umol/L ↑、糖化血红蛋白A（HbAlc）12.20% ↑。尿分析：酮体（KET）1+、尿蛋白2+，蛋白质2+，葡萄糖（GLU）2+。
2023-04-13入院随机血糖：28.3mmol/L；入院心电图：1.HR 92次/分，窦性心律；2.正常心电图。
2023-04-13尿分析：葡萄糖（GLU）3+，蛋白质-，酮体-。
2023-04-13C反应蛋白+SAA（静脉血）：血清淀粉样蛋白A（SAA） 161.04mg/L ↑，常规C反应蛋白（CRP）28.13 mg/L ↑；电解质：血清铁（Fe）7.4umol/L ↓，肾功、PCT未见异常。
2023-04-13胸部旋CT扫描：
1.肺气肿倂双肺多发细小肺大疱。
2.双肺内多发小片状、结节灶渗出灶，考虑炎性病变，建议系统抗炎治疗后复查。
3.右肺下叶病灶见空洞形成，内壁光滑，壁厚，早期肺脓肿可能。
4.右肺中叶支气管腔内见等密度灶附着，管腔变窄，考虑痰栓形成，建议支气管纤维镜检查。
5.主动脉壁及主动脉瓣钙化。
6.纵隔内淋巴结肿大。
2023-04-14 腹部+泌尿系彩色超声检查：
1.双肾小囊肿。
2.前列腺轻度增生并小囊肿。肝、胆、胰、脾、左右输尿管、膀胱未见明显异常声像。
望神、色、形、态：神识清晰，表情自然，面色微黄，形体偏瘦，步行入病房。
闻语声、气味：语言正常，语声自然，未闻及异常声息，未闻及特殊气味。
舌脉象：舌质淡红、可见裂纹，薄白苔，脉细涩。
【舌象】
【诊断】
中医诊断：消渴病——气阴两虚证
西医诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；2.细菌性肺炎；3.肺脓肿？4.2型糖尿病性肾3期；5.2型糖尿病性皮肤病；6.高脂血症；7.肾囊肿；8.前列腺增生。
【中医辨病辨证依据】
患者以”烦渴、多饮、多尿”为主症，四诊合参，当属中医消渴范畴。患者饮食不节，损伤脾胃，致其升降失司、运化失健，实热蕴积于内，消谷耗津，津液失布，脏腑经脉失于濡养而发为消渴。津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴饮引；患者久病热甚伤津耗气，致气阴两虚，故见神疲乏力；饮入虽不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿频、双下肢浮肿；气阴两虚、肌肤失于濡养，故见皮肤干燥、瘙痒；患者久病气虚，血行不畅，淤血内生，淤血阻滞经络、四肢失于荣养，故见四肢麻木。舌质淡红、可见裂纹，薄白苔，脉细涩均为气阴两虚之征。
四诊合参，本病为消渴范畴，病证为气阴两虚，病位主要在肺、脾胃、肾，病性属虚实夹杂，气阴两虚为其病机。
【治疗】
中药治疗：予益气养阴治疗，方选参芪麦味地黄汤加减。方如下：
太子参30g、黄芪30g、麦冬10g、麸炒苍术15g、白术15g、山萸肉20g、麸炒山药20g、盐泽泻10g、丹参30g、茯苓15g、生地黄20g、麸炒枳壳10g、升麻6g、南五味子6g、酒川牛膝10g、炒白芍30g。
煎服法：上方1剂，隔日1剂，冷水煎，分早中晚3次温服。
患者服药1剂后仍神疲乏力，予患者黄芪加至60g，再服1剂。
方中太子参益气滋阴生津；黄芪益气固表；生地清热生津为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精，取”肝肾同源”之意；山药补脾益肾；共为臣药。苍白术健脾利湿；泽泻利湿而泻肾浊；茯苓淡渗利湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；丹参苦寒，能活血清心，并制山萸肉之温涩；白芍滋阴敛汗固表，助生地清热滋阴、助黄芪、五味子益气固表止汗；麦冬、五味子取生脉饮之方要义，一润一敛，从而使气复阴存；共为佐药；蛇床子枳壳宽中下气；升麻升举清阳；一升一降，从而使中气畅达、牛膝载药下行；共为使药。诸药合用，共奏益气养阴之功，使气复阴平，气阴和合，从而达到降糖目的。
中医特色治疗：穴位贴敷（上脘、中脘、神阙、关元）、耳针（左右神门、内分泌）、中药封包治疗（上、下腹部），予健脾和胃、理气止痛、调节脏腑功能、安神治疗。
西医治疗：监测血糖，予维生素B6 200mg静滴、每天1次补充维生素；阿卡波糖片100mg口服，日3次；格列齐特片80mg口服，每天2次；甘精胰岛素14u皮下注射，每晚1次控制控制血糖；临时予0.9%NS 500ml+胰岛素12u补液，降糖纠酮治疗；予头孢他啶2g静滴，每天2次抗感染治疗；乙酰半胱氨酸颗粒0.2g口服，稀释痰液治疗。患者血糖控制不佳，于17日调整为甘舒霖50R胰岛素，早10u、晚8u餐前皮下注射控制血糖。
【服药后4月17日舌象】
消渴病目前临床上除了积极控制饮食、适量运动、使用降糖药治疗外，祖国医学辨证论治也发挥了极其重要的作用，中医药在改善症状、防治并发症、提高患者生活质量等方面有很好的效果，对于初发2型糖尿病患者有望达到临床治愈。
消渴病以“阴虚为本，燥热为标，瘀血为变”为基本病机，活血化瘀应贯穿于消渴病治疗全过程。
中西医协同治疗糖尿病：①对于初次确诊2型糖尿病、无急性并发症患者，可采取中医治疗，重用石膏、黄连等苦寒之品、清热生津，快速缓解患者症状、确立疗效，增强患者服药治疗信心。②对于初次确诊2型糖尿病伴有急性并发症患者或病程日久、使用西药治疗血糖控制不平稳患者，可辨证论治加入中医治疗后逐渐减少西药用量。③对于消渴病日久伴有并发症患者可采用西药控制血糖，中医治疗并发症，缓解患者症状，控制病情发展。
该患者患有糖尿病肾病及皮肤病变。对于糖尿病肾病，可重用黄芪至60g以上，加入菟丝子、金樱子、女贞子等益肾填精药物，可用土茯苓+白茅根降低蛋白尿治疗；对于糖尿病皮肤病，肺主皮毛，可从肺论治，在辩证基础加泻白散加减清热凉血止痒治疗。
消渴病临床主要以阴虚燥热为主，治疗应以滋阴清热、补泻同施为主，辅以活血化瘀药物预防并发症。初次就诊时与患者提前沟通长期服用，增加患者坚持服药的依从性。
特别声明：本文取材于网络公开信息，如有错失或侵权，请即告知我们。欢迎携手进步，谢绝无理求删。
