擅长中西医结合治疗肾病——曹式丽教授

擅长运用中医及中西医结合方法治疗各种肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、IgA肾病、复杂性尿路感染、糖尿病肾病、肾盂肾炎、高血压肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、泌尿系结石及其他中医内科疾病。

1978年考取天津市中医学院中医系第一届硕士研究生班，1982年毕业。

硕士毕业后留校任教，同时开始在天津中医药大学第一附属医院从事诊疗工作。

以肾脏疾病为主要研究方向，长期致力于慢性肾脏病中医机理和治疗学研究。

（一）丰富中医肾病辨治体系

1、提升中医肾病辨治层次

肾脏疾病病变过程中，具有复发性、迁延性等特点，缠绵难愈，除了基础病变的复杂之外，尚与生态系统因素密切相关，并非单纯医学治疗所能完全解决。体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长、发育和衰老的过程中形成的机能、结构与代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态，既包括先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面的综合的、相对稳定的特质。也决定着其对某些致病因素的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。因此，中医肾病的诊疗不应局限于医学领域，亦应着眼疾病发生发展的生态大系统背景，如自然环境、基础体质、社会人文、生活习惯、基础病变与中医证候相关性等。其中，体质人文因素是未来中医肾病个体化治疗中尤其需要普遍关注的因素。

2、完善中医肾病辨治方法

（1）从络论治

认为络脉是由血脉支横别出，逐层细分，广泛分布于脏腑组织间，维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统。又随其所在脏腑区域之异而分为五脏之络。络气包括经络之气，以及在脉络中与血液伴随运行之气。经气的输布环流相当于人体的“经气环流系统”，其温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制作用，与现代医学神经内分泌免疫调节功能相类似；血液运行的通道相当于人体“心脉血液循环系统”，在血脉中线性运行的血液，由经入络，面性弥散渗灌到脏腑组织，四肢百骸，发挥营养濡润作用，不仅与中小血管、微血管、微循环基本相似，也与目前引起医学界广泛重视的血管内皮功能相吻合。

肾络即肾中的络脉，肾络的调达是全身气机调畅的保证，肾络瘀阻常来源于正气内虚与邪毒损伤两个方面。肾络之病为络病之一，生理状态下肾络通畅，能升能降，能开能合，能出能入，能收能放，气血、水谷精微、津液、营卫等各种精微物质，输布于全身内外，以维护机体的各种生理功能。病理状态下，毒邪入络，络脉亏虚，则气机不畅，导致浊毒内生，影响络脉运行气血功能，入络难解。故而肾络病证乃络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，瘀滞痹阻之状态，包括致病因素所引起的脉络结构损伤和功能障碍，以及脏腑组织继发性病理改变。由于肾络瘀滞或虚滞证候，与贯穿于多种慢性疑难肾脏病发生发展过程的共性规律具有高度相关性—在肾脏疾病的演变过程中，络气瘀滞、虚滞是络脉病变由功能性向器质性病变发展的早期阶段，络脉瘀阻则是络脉病变程度较为严重的病理阶段。疼痛、麻痹、癥积、水肿、出血系肾络病证临床表现的核心特征。

尽管肾络病证的原始病因、病理类型及临床表现各异，其病理改变主要涉及“虚”与“瘀”两个关键环节，其治疗的根本目的在于保持络脉通畅。“络以通为用”即采取入络药物，调整络病病理状态，以利气血运行功能的恢复，达到“通”之目的。而肾络病证治疗的前提是筛选通络药物—一者，祛邪通络，“祛菀陈莝”。主要针对风邪、痰浊、血瘀、水湿等病理因素。药物选择如辛温通络、辛润通络、辛香通络、虫蚁搜络等。二者，扶正理虚、养脏和络。通过调理脏腑气血阴阳， 气机升降出入， 以助通络。多选择补气通络、辛甘通补、滋润通络等药物。

（2）从毒论治

浊毒系多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常的病理产物，又是造成机体严重损害的致病因素。浊毒的产生，是机体阴阳失和，气血运行不畅，脏腑功能失调，体内排毒系统功能发生障碍的标志。同时，浊毒作为致病因素亦可为致病的原因与诱因。生理状态下，机体自身解毒功能会发挥巨大作用来清除毒素。但是随着疾病不断发展，机体自身解除毒邪的能力逐渐减弱，故需对致病的毒邪采取相应的治疗措施。一般而言，凡能清除产生毒邪的原因或毒邪本身，依靠脏腑的解毒功能化解毒邪，或通过扶助正气以提高脏腑自身的解毒功能，从而达到祛除毒邪的目的，即可认为是解毒。但因毒邪的性质不同，故应辨证解毒，而立七法—⑴疏风解毒法，适用于风毒致病。常用疏风药物如苏叶、荆芥、防风、藿香、麻黄等。风毒多与热毒相合，宜疏风清热解毒，以金银花、连翘、重楼配防风、蝉蜕、僵蚕疏风散热达表。风水相搏，水肿明显者，宜选用越婢汤加减，加用蝉蜕、防风、独活、浮萍等，借风药之动以化水散邪。⑵利湿化毒法适用于湿（水）毒致病。轻者芳香化湿，辛开苦降，醒脾化毒。常用方如平胃散、藿朴夏苓汤、半夏泻心汤。水毒壅盛，予以利水消毒，水毒凌心犯肺，以真武汤、己椒苈黄丸、独参汤加减。水停于胸胁，以葶苈大枣泻肺汤为主方。水停于腹中，方选实脾饮加减。水毒壅盛，泛滥于周身，则疏凿饮子化裁。⑶清热解毒法用于热（火）毒致病。黄连解毒汤、白虎汤、五味消毒饮等为常用方剂。依据热毒程度与兼夹病邪，又区分为清热泻火解毒，药如金银花、连翘、蒲公英、石膏、知母、白花蛇舌草等；清热燥湿解毒，药如黄芩、黄连、黄柏、山栀等；清热凉血解毒，药如生地、玄参、丹皮、赤芍、水牛角、羚羊角等。⑷活血散毒法用于瘀毒致病。瘀毒是慢性肾脏病进展的主因，活血化瘀、通经活络，运毒排毒，有利于保护健存的肾单位，延缓肾小球硬化，改善肾血流灌注。常用方如桃红四物汤加减，常用药物如桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝、泽兰、益母草、丹参、鸡血藤、三棱、莪术、水蛭等。化痰蠲毒法 适于痰毒致病。⑸化痰蠲毒法，流畅血脉，醒神开窍。痰本乎湿，慢性肾脏病患者多痰湿合病，宜利湿化痰泻浊兼施。治痰重在健脾运湿，温阳化痰，脾健则湿去痰消，阳旺则气充津畅，痰无以生。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍，则宜芳香化浊，豁痰醒神，如菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。⑹降浊排毒法适于浊毒致病。利尿排浊常用方如五苓散、济生肾气丸加减。降逆泄浊方用苏叶黄连汤、吴茱萸汤、温脾汤加减。升清降浊，常用药物如葛根、枳壳、荷叶、大黄、升麻、柴胡、桔梗、川牛膝等。和胃泄浊则以黄连温胆汤加减。⑺扶正益肾法，对于食毒、药毒，治宜防微杜渐，防重于治。避免摄入对肾脏有害的饮食物及应用有肾毒性的药物，以预防为主，防患于未然。

（3）从风论治

风性轻扬，为百病之长，易与湿、热等相合而致病。慢性肾炎之核心表现水肿、蛋白尿与“风”往往密切相关。例如临床常见的“风遏水阻”类型，其病机关键是风邪袭表，肺失宣降以致水湿内郁。风水的表现一为表证，一为水湿。如果只有表证而无水湿内郁，不会引起水肿。风性开泄，善行而数变。风邪侵扰肾脏，使肾脏封藏失职，精微物质外泄，从而出现蛋白尿。在表之风邪日久不祛，蕴结于内，发为内风。肾炎蛋白尿患者由于正气不足，不但容易感受风邪，同时外风引动内风，使病情反复或加重。风邪最易兼加他邪而致病。风挟湿邪，湿邪浸渍，出现水肿；湿浊内阻，气血运行不畅，则瘀阻脉络；湿邪郁久化热，灼伤肝肾之阴，阴虚水不涵木，致使肝风内动。肺脾肾功能失调，三焦气机不畅，则病情迁延。

因此，论治宜权衡脏腑开阖启闭状态，疏邪宁关，壅补反致尿中蛋白久漏不止—⑴外风宜散，内风宜息，风为阳邪，易袭阳位。风邪侵袭，肺卫最先受累，肺之宣发肃降功能失职，卫表不固，则出现寒热、咽痛、咳嗽等肺系症状。肺脏功能失调，风邪乘虚而入，循经入里则伤及脾肾，脾失运化，肾失封藏，则发水肿、蛋白尿。可见，外感风邪首先宜疏散解表，祛邪外出，防止其入里伤及他脏，加重病情。临床根据病邪的寒热属性酌情选用麻黄、桂枝、荆芥、防风、苏叶、浮萍、牛蒡子、菊花、桑叶等药。外风日久不去，蕴结于内，肆虐为患，而生头目昏眩等变证。内风者，临床遣方用药时应注意所选之药应能入络搜风，祛除在里之风邪；尚应入肝，平肝潜阳、息风通络；由于风邪侵袭，脏腑功能失职，湿痰瘀浊内生，所选之药亦应利湿化浊、熄风涤痰、活血化瘀。临床常用药如青风藤、雷公藤、蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎、乌梢蛇等，其中一药兼有多重功效者，应为首选。

（4）从湿热论治

肾性血尿是多种肾脏疾病常见而重要的临床表现，病程缠绵，反复发作。由于该病具有病程长，兼症多和易反复等病理特点，

临床上以湿热多见。湿为阴邪，肾居下焦，为阴脏，同气相求，湿热之邪深蕴胶着于肾脏，难以消散，是肾性血尿缠绵难愈，反复迁延的根本原因。湿热之邪易弥漫滞留三焦，上焦伤肺则肺气失于宣降，湿热之邪循经入里，下注膀胱，血络为热所迫，络伤血溢而尿血；湿热之邪滞脾碍胃，脾失健运，中气不足，统摄无力，血不循经，流于膀胱，发为尿血；湿热下注，膀胱湿热，热盛伤络，破血妄行，则小便涩痛有血。湿热致病，缠绵难愈，阻遏气机，防碍血行，血脉不畅，形成瘀血。瘀血阻络，血不归经，溢于脉外；或瘀血蕴久化热，热毒更盛，迫血妄行，又加重血尿。

因此，清热利湿法在治疗过程中发挥重要作用。具体应用当分三焦，湿热蕴于上焦伤肺，则遵“上焦如雾，升而逐之”及“治上焦如羽，非轻不举”的原则，治疗当以清宣为主，具体以疏表宣肺，清热化湿为法，方用藿朴夏苓汤、三仁汤等，常用藿香、豆豉、竹叶、杏仁、佩兰、桔梗、枳壳等。中焦湿热郁阻，枢机不利，升降失和，遵“中焦如沤，疏而逐之”、“治中焦如衡，非平不安”的原则，对中焦的治疗以宣畅为主，多用黄连、半夏、陈皮、枳壳、厚朴、茵陈、草果、槟榔等以苦温燥湿，若湿热毒偏盛，多用芳香化湿之品，如藿香、佩兰、石菖蒲、鲜荷叶等，同时注意治疗中焦湿热配以渗利湿热之品，如滑石、六一散、猪苓散等。湿热下注，膀胱湿热，热盛伤络，遵“下焦如渎，决而逐之”、“治下焦如权，非重不沉”的原则，治疗以淡渗通利为主，多用茯苓、玉米须、六一散、滑石散等，并配以黄芩、黄连等燥湿之药。瘀血是肾性血尿反复发作的重要因素，“水病血亦病”，湿热日久，脉络不利，积而为瘀。或瘀血蕴久化热，热毒更盛，迫血妄行，临床多于清利湿热之余，配以活血化瘀之品，使瘀化血行，气通血和，选用丹参、当归、益母草、桃仁、牛膝、川芎、赤芍、泽兰等，顽痰死血瘀阻于络脉者，治以虫蚁搜剔合并辛香通络之品，常用水蛭、山甲等。此外，临床上亦重视脾肾亏虚在血尿形成中所起的作用。或脾肾亏虚，脾不统血，肾虚不能固摄，则精血不能循常道下泄而见血尿，或湿热困脾，脾肾两虚，以致尿血，治宜清利湿热、活血化瘀、健脾益肾相结合。肾虚予大补元煎、无比山药丸等加减，常用牛膝、菟丝子、杜仲、淫羊藿、芡实、金樱子、桑寄生等；脾虚予四君子汤、补中益气汤等加减；常用白术、茯苓、砂仁、当归、柴胡等。如是则补而不峻，能收到健脾益肾而不耗伤肾阴之效。

（5）从肝论

人体脏腑相关论，是中医理论体系的独特组成部分。脏腑相关理论认为，五脏间存在着促进、抑制和协同三种作用模式。其中，肝肾之间经脉通联、母子相生、精血同源、同寄相火、气机相关、藏泄互用、阴阳互补，使两脏能够共同完成人体某些生理功能，同时也在形成与逆转某些病理状态的过程中，共同发挥作用。

肾脏所表现出来的病证往往与肝关系密切，肾脏病通过从肝论治途径而多能收到疗效。根据时序（慢性重症，慢性稳定，恢复期，并发症）、阶段（肾功能正常、轻度损害、进行性损害、失代偿期等），针对慢性肾脏病与肝脏相关的病症，确立治肝五法—⑴疏肝法，通过解郁、理气、活血以达到舒畅肝郁气滞血瘀的治法。主要包括疏肝理气、疏肝通络法。①疏肝理气法，通过理气、解郁以解除肝气郁滞的状态。适用慢性肾脏病见于肝气郁结证，以胁痛、呕逆、腹痛便泄、便后不爽、积聚、易怒、食欲不振、苔薄、脉弦为主要症状。代表方剂为逍遥散、柴胡疏肝散、加味乌药汤。常用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。②疏肝通络法，在疏肝理气的基础上兼有活血之功，能通瘀阻，畅肝络，适用于慢性肾脏病日久，肝气久郁，理气不应，络脉瘀阻的病症，代表方剂有疏肝解郁汤、膈下逐淤汤。常用旋复花、新绛、桃仁、泽兰叶等药物。⑵清肝法，以清热泻火为主，消除肝经实热证的治法。凡热邪入里，客于肝经或肝气郁而化热，肝火燔灼，上逆为患，肝火为病之在上、在外者；或湿热相兼之为病者，宜用清肝法。分为凉肝法、泻火法。①凉肝法，凉肝泻热，适用慢性肾脏病内热客于肝经，或久病气郁化火者，代表方剂有丹栀逍遥散、滋水清肝饮等。一般常用羚羊角、丹皮、山栀子、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草等药物。②泻火法，清泻肝火，适用慢性肾脏病见肝火上炎，肝阳暴亢证，以胁痛、呕吐、眩晕、头痛、狂怒、耳鸣、耳聋、大便干燥、小便热涩黄赤、舌边尖红、苔黄或干腻、脉象弦数为主要表现，代表方剂有龙胆泻肝汤、当归龙荟丸之类。⑶平肝法，通过滋阴潜阳、重镇，以平定潜镇肝阳。主要包括熄风和阳、镇肝熄风法。①熄风和阳法，平息肝风，防止阳亢，适用于肝风初起证，以昏厥、痉挛、麻木、眩晕、头痛、舌质红、苔薄黄、脉弦数为主要表现，表方剂有天麻钩藤饮、羚羊角散等。常用羚羊角、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜等药。②镇肝熄风法，滋阴潜阳，平息内风，适用于慢性肾脏病见于肝阳上扰，肝风内动证，代表方剂有镇肝熄风汤、建瓴汤。常用牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶。⑷温肝法，通过温肝祛寒、温肾养肝以治疗肝寒病症。可分为温肝散寒法、温肾养肝法。①温肝散寒法，通过应用温阳药物，驱散滞留体内的寒邪，以达散寒行气止痛之功，适用于寒滞肝脉证。以少腹胀痛、睾丸坠胀或阴囊收缩、形态虚怯、挛缩、舌润滑、苔白、脉象沉弦或迟为主要表现，代表方剂有天台乌药散、暖肝煎，常用药物肉桂、吴茱萸、细辛、川椒、小茴香、艾叶、乌药等。②温肾养肝法，补肝阳、温肾阳、以祛虚寒，适用于慢性肾脏病肝阳虚证。以头痛头昏、眩晕目涩、四肢麻木、手足不温、两足冷甚、尿频、舌苔淡润胖大隐紫、脉沉细迟为主要表现，代表方剂有二仙汤、暖肝煎，常用药物有仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、枸杞子、菟丝子、当归等。阳虚内寒加附子、肉桂。⑸养肝法，即通过滋阴、养血以补肝之虚，缓肝之急。适应症：适用于慢性肾脏病肝血虚及肝阴虚证。分为补养肝血、滋养肝阴法。①补养肝血法，通过补血养肝药物治疗肝血不足之证，适用于慢性肾脏病见肝血亏虚之证，以眩晕头痛、两胁苦满、肢体麻木、震颤、唇色淡白、面色萎黄、月经量少或闭止不行、失眠多梦、舌质淡白、脉沉细为主要表现，常用药物有当归、川断、牛膝、川芎，代表方剂有四物汤、当归补血汤。②滋养肝阴法，通过养阴、柔肝药物缓解肝阴虚的症状，适用于慢性肾脏病肝阴不足证，以面色憔悴，两颧嫩红，头眩目干，腰膝酸软，咽喉干痛，盗汗，五心烦热，舌红无苔，脉细为主要表现，表方剂有芍药甘草汤、一贯煎。常用药物有乌梅、白芍、甘草、当归、川芎、生地、枸杞、首乌、女贞子等。

（6）从肺论治

从肺论治，给邪以出路，是提高中医药治疗感染性疾病临床疗效的重要途径和特色优势。肾脏疾病合并肺感染，咳嗽喘促、痰浊内蕴、风遏水阻、发热便秘等等是临床显示的核心症状，都需给浊毒以出路。因此，在临床上通过调节人体生理机能，达到排除毒素的效果，必须考虑发汗、利尿、通腑排便三个途径，而这三方面均与肺密切相关。其一，肺主宣发，主一身之皮毛。从肺治咳，本身就是临床治疗的主法。发汗能疏通肺气，通过汗液排除部分毒素，也有利于消除肾性水肿，改善症状。其二，肺为水之上源，如肺气失肃，水液输布障碍，三焦壅塞，升降失司，水液通道不畅，水湿潴留，浊毒内生，危害脏腑。因此，及时宣肺利水，清除浊毒，扶助正气，可以截断其病理传变途径。其三，咳嗽喘促、痰浊内蕴、发热便秘则浊毒潴留，通腑排毒为当务之急。肺与大肠相表里，肺气的肃降协调有助于大肠对浊毒的排泄。目前，应用通腑泄毒的药物灌肠，已成为临床治疗的手段之一。通过从肺论治，给邪以出路，不仅可降低毒素水平。同时，祛邪通腑以安脏，亦能改善患者整体状态。

临床治疗根据病程进展的时间窗，设立常见证型的治法、药物和加减原则。明确各种治疗的适应证。以基础治疗为前提，选择最适宜方案。其中，急性发作阶段，清除病理因素，阻断病邪深入。而正虚邪恋阶段，则重在扶正，兼顾余邪。进行整体辨析。治法有五—⑴宣肺法，主要针对已经感受外邪的慢性肾脏病患者，亦可通过宣展肺气改善肾病水肿的症状。根据患者的不同情况进行下列区分。①疏风宣肺法以疏风为主法，通过宣肺，使卫气开达，邪从汗出。用于急、慢性肾炎发作兼有肺经证候或同时有表证者。偏于风寒者，宜荆防败毒散。常用药物如麻黄，杏仁，厚朴，苏叶，半夏，荆芥，防风等。偏于风热者宜银翘散、桑菊饮、越婢汤。常用药物如桑叶，桑白皮，薄荷，银花，连翘，牛蒡子，蝉蜕，淡豆豉，贝母，桔梗，茅根等。②宣肺利水法，宣上导下，调畅三焦气机。用于感受外邪，且水湿潴留较著者。用药有宣与温宣之分。其中，清宣利水法，适用于感受风湿热邪，致肺失肃降，三焦气化失调者。以之疏解清热、宣降肺气，更能消除水湿泛溢，方用麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤或银翘散合五皮饮加减。本法实质仍以宣肺为主，肺气宣通，气机通畅，湿邪易祛，热邪易透。临床用药虽偏辛凉，应以辛药为主，慎用苦寒，以免伤及阳气反不利于病情。温宣利水法，则要针对外感风寒、寒湿之邪，以之开泄腠理使湿从汗解，宣达肺气以通阳利水。临床用药多偏辛温。常用方如麻桂五皮饮、越婢加术汤、麻黄加术汤、麻黄甘草汤。③宣肺通腑法，宣开肺气，通畅腑气。用于慢性肾脏病感受外邪，入里化热以致痰热壅肺及兼有大便不通者。多以麻杏石甘汤、宣白承气汤化裁。⑵清肺法，主要针对外邪入里化热及湿热、浊毒蕴积的祛邪情况。为慢性肾脏病肺感染急性期治疗的常用方法。又有解毒清肺、泻浊清肺之别。其中，①解毒清肺法，清解上焦肺经热毒。用于慢性肾脏病感受外邪，入里化热，与湿搏结，以致痰热阻肺或湿热蕴肺，肺经热毒偏盛者。药用五味消毒饮、三黄石膏汤、贝母瓜蒌散、杏仁滑石汤等。常用药物：金银花，连翘，蒲公英，紫花地丁，鱼腥草，黄芩，生石膏，升麻，栀子，知母，桔梗，牛蒡子，射干等。②泻浊清肺法，清泄下焦浊毒，通腑安脏。用于慢性肾脏病痰浊蕴肺，或慢性肾衰临床以标实为主要表现者。在运用解毒药的基础上配合通下的药物，达到畅通腑气排毒外出的目的。③泻肺法，通过调理肺部气机达到通利肺气、降气行水的目的，主要用于慢性肾脏病邪气壅盛合并水肿的治疗。根据病情的轻重程度又可细分为降气理肺法、泻肺逐水法。降肺理气法，顺降肺气，理气行水，利尿消肿。适用于慢性肾脏病水气上逆犯肺，肺气不利者。方用三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤等。④泻肺逐水法，通降肺气，攻逐水饮，导水下行。适用于水邪迫肺，邪实势急者。方用己椒苈黄丸、防己黄芪汤、神效葶苈散加减。⑷益肺法，通过补益肺气，恢复正气，以利于驱邪外出，进而达到提高机体防御能力的作用。为正虚邪恋阶段，或疾病恢复期的治疗方法。进一步又可分为补气固表、补气行水两种方法。①补气固表法，充盛卫气，固密腠理，改善预后，提高抵御外邪的能力，适用于肺气虚弱，卫外不固，影响病情恢复，以及易患感冒者。方用玉屏风散、桂枝加黄芪汤、防己黄芪汤、加味四君子汤等。②补气行水法，补益肺脾，利水消肿，用于慢性肾脏病肺脾气虚，卫表不固，风邪外袭，或脾失健运，不能制水，水湿内停者。方用防己黄芪汤、五皮饮、参芪地黄汤、实脾饮等。⑸润肺法，滋养肺阴，促进病情恢复，用于病程迁延，耗伤阴津，或病情反复，属肺肾阴虚者。方用沙参麦冬汤、麦味地黄汤、养阴清肺汤、竹叶石膏汤等。

（二）建立特色专病治疗思维

1、肾性血尿

肾性血尿的成因是多重性的，从中医辨证角度而言，需要明辨脏腑定位。血尿的病位在肾，但与肝脾关系密切。一般而言，人体素质的强弱、阴阳的偏盛偏衰，决定着人体对致病因素的易感性和病机证候的倾向性。素体阴虚，水不涵木，易出现肝肾阴虚表现；阴精耗损久必伤气，进而形成气阴两虚之候。阴虚生热，虚火妄动，热伤血络，故肝肾阴虚及气阴两虚是肾性血尿常见的临床类型。由于病延日久，津伤液损不能生气，血虚精亏无以化气，则脾虚运乏，统摄无权，血随气陷；肾虚则下元不固，封藏失职，精血下泄，血尿往往迁延难愈。因此，血尿的治疗虽以调补脏腑为前提，但须明辨重点病变脏腑及虚亏的程度，随时根据病情的动态变化，调整治疗的侧重。热毒、水湿、湿热、瘀血蓄积诱发肾性血尿，进而成为新的病因。其中，热、虚、瘀是贯穿疾病的基本因素，三者往往错综胶结，亦须详辨。

尽管出血治疗以“止血为第一要法”，但其重点不在于机械的“对症”，而应强调遵循澄源、塞流、复旧的原则，力求止血而不留瘀的双向调节。长期以来，受到“肾无实证”影响，在治疗多种慢性肾脏病的过程中，过于强调补虚，然而标实证候往往也是肾病发生、复发或加重因素，不可忽视。肾性血尿慢性迁延期患者免疫功能低下，加之精华外泄，卫表不固，机体状态较差，更易感外邪。因此在疾病急性感染阶段，应积极清除病理因素，阻断病邪深入。单纯使用清热解毒疗效常不理想，甚至会加重疲乏无力、腰膝酸软等脾肾亏虚的症状。尤其是对于血尿反复发作，缠绵难愈的患者，更要充分考虑其病理的特殊性，根据不同临床病理类型将益气养阴、健脾益肾与清热利湿、活血化瘀相结合，祛邪扶正，通补兼施，平调阴阳，补虚而不留邪，祛邪而不伤正，增强患者机体防御功能。

2、系膜增生性肾炎

强调调补脏腑、清利湿热、解毒祛邪、化瘀和血是其临床的基本治法—⑴调补脏腑，人体素质的强弱、阴阳的偏盛偏衰决定着人体对致病因素的易感性和病机证候的倾向性。系膜增生性肾炎病患中肝肾阴虚及气阴两虚证占有重要比例，而病延日久，津伤液损不能生气，血虚精亏无以化气，则脾虚运乏，统摄无权，血随气陷；肾虚则下元不固，封藏失职，精血下泄，血尿往往迁延难愈。针对上述，以调补脏腑为总前提，再进一步明辨重点病变脏腑及虚亏的程度。具体治法则以益气、滋阴、补肾、健脾、调肝治其本；凉血止血、收摄止血治其标。清心莲子饮、知柏地黄汤、六味地黄丸、归脾汤、左归饮、无比山药丸为常用效方。⑵清利湿热，在疾病的治疗过程中，清除湿热常常是控制病情、防止复发的重要环节。清除湿热之邪，需要明辨三焦病位。其病变的重点往往在中焦和下焦。中焦湿热，多为湿热蕴结胃肠或肝胆。下焦湿热，多属热结膀胱或心火下移。治疗本类证候的组方宜以清热、利湿、芳化、淡渗诸法配合。萆薢分清饮、三仁汤、加味柴苓汤、加味八正散配合凉血止血，临床使用率较高。湿热蕴结不但常见于镜下血尿的迁延反复，也是引发肉眼血尿的常见诱因。因此，祛邪治疗还要考虑病变的阶段性。若病程相对较短，患者正气不衰，重在治标，以清热利湿解毒为主，直折其势。若病程经久，体质较弱，宜注意调整清利与补益的药物配比。⑶解毒祛邪，肾脏疾病患者多有先天禀赋因素。或因其阴虚质燥，营血常有虚火内伏，加之卫外不固，易为外邪所袭而发病。风热或热毒之邪客于肺系，肺通百脉，内入营血。或热毒挟湿壅滞胃肠，则灼伤肌肤脉络。热毒灼阴动血，治疗目的在于迅速遏制病情。热毒深重，应以清热解毒为首务，配合疏风凉血或导热下行，使邪有出路。加味银翘散、五味消毒饮、清营汤、越婢加术汤、导赤散、小蓟饮子等酌情加减。⑷化瘀和血，止血方法宜根据病理的寒热虚实属性而选择。止血药物各有其适应证，大体分为收敛止血法、凉血止血法、温经止血法、化瘀止血法等。此外，组方遣药注意药物归经是中药药理学一大特色。强调药物归经是为了明确每一味药物的作用定位，使治疗增加针对性，减少盲目性。

3、局灶节段性肾小球硬化

针对局灶节段性肾小球硬化中医病机，确立疏利三焦以去水肿、固蛋白，畅通肾络以复肾元的治疗大法。在水肿、蛋白尿复发或较为严重时重在疏利三焦以恢复肺、脾、肾功能，祛除水邪为主，同时活血化瘀通络； 在水肿已去或水肿不甚而蛋白尿为主时则辛畅通络，疏利三焦并重。

三焦分治，祛邪扶正—⑴上焦重肺，水肿、蛋白尿之初起，每因正虚招致外邪所致，表邪不解，传而入里，由肺及肾。风寒者予越婢汤加减，以辛温宣散；风热者予银翘散、桑菊饮加减，以辛凉清肃。表虚肺卫不固或气阴两虚者，予参苏饮及加减葳蕤汤，以扶正驱邪； 表解后予玉屏风散以固表扶正。⑵中焦重脾，外无表邪，或表邪已解而水肿、蛋白尿仍缠绵难去者，多为中焦脾阳不振，水湿困厄，常以实脾饮加减，以健脾逐水利湿，并加肉桂，益命火以补土；水湿去后脾气虚弱，水肿、蛋白尿，遇劳加剧者，予香砂六君子汤、防己黄芪汤加减以补气健脾固摄。⑶下焦重肾，水肿日久，形寒肢冷，手足不温者，多为下焦肾虚火衰，精血亏虚，予济生肾气汤或真武汤加减以温阳补肾，同时加黄芪、当归，以补益气血精；水肿已去，肾虚不固，蛋白持续者，予大补元煎或金匮肾气丸加减以扶阴固精，阴中求阳。

通络八法，适证用药。肾络与周身络脉相通，是周身络脉的一部分。各种致瘀因素均会循经及于肾络；肾络又是全身气血津液的必经之所，各种病理产物皆可随气血入于肾络，从而导致肾内络瘀进行加重。“肾络瘀阻”局部而言是肾内络脉病变，整体而言是周身气滞血瘀、经脉瘀阻的组成部分并受其影响。周身气滞血瘀、经脉瘀阻重在脏腑病变所致的气血失和、实邪阻滞，同时经脉粗大、气血运行充沛，因此当针对性的以恢复脏腑阴阳平衡，调和气血，祛除湿热、水湿、痰浊、瘀血，浊毒等邪实为主。用药当力大药宏，以活血化瘀，祛邪通络为目的。临床实际工作中常用八法—辛润祛瘀通络： 痰浊最易胶结，当辛润祛瘀，常用桃仁、红花；活血化瘀通络：血瘀则络阻，活血化瘀以通络，常用川芎、丹参；养血和血通络：气血亏虚，脉道不荣而血行不畅，常用当归、鸡血藤，同时重用黄芪、党参以补气生血；祛风除湿通络：藤类通络，并能祛风除湿，常用雷公藤、青风藤、海风藤、络石藤。活血利水通络：水瘀互结，阻滞脉络，常用葶苈子、大腹皮、赤芍活血利水；泄浊解毒通络：浊邪毒瘀阻，常用大黄泄浊解毒祛瘀；补肾填精通络：肾络失养，不荣而瘀，常用枸杞子、菟丝子补肾填精养络以通络。同时，指出“肾苦燥，急食辛以润之”，“辛能通气”，“水中有真气，唯辛能达之”，“辛者能散，能润，能横行”，尊经旨而发挥，药用辛味，着重虫类，以起辛行通络，辛散水湿，辛温利水之用。

4。糖尿病肾病

指出糖尿病肾病的中医临床诊治规程应体现临床诊治规程的基本特点—时序性、可操作性、时效性和综合性。针对该病的不同中医证候类型，辨证施治，拥立九法—⑴润肺益胃法：天冬，麦冬，葛根，天花粉，北沙参，石斛，玉竹，百合；⑵滋补肝肾法：生地黄，山萸肉，枸杞，菊花，菟丝子，怀牛膝，女贞子、旱莲草；⑶益气养阴法：党参，五味子，人参，黄芪， 怀山药，黄精，甘草，大枣；⑷温补脾肾法：熟地黄，胡桃肉，锁阳，补骨脂，肉苁蓉，益智仁，沙苑蒺藜，焦白术；⑸滋阴温阳法：龟板，鳖甲，制附片，肉桂，鹿茸粉，仙茅，淫羊藿，白芍；⑹利湿泄浊法：生白术，赤茯苓，猪苓，泽泻，陈皮，生姜皮，桑白皮，大腹皮；⑺清热利湿法：萆薢，石韦，萹蓄，瞿麦，薏苡仁，车前子，冬葵子，滑石；⑻凉润清燥法：霜桑叶，杏仁，川贝，枇杷叶，麻子仁，阿胶，石膏，知母；⑼化瘀通络法：丹参，桃仁，红花，当归，鸡血藤，益母草，泽兰，郁金。

5、狼疮性肾炎

提出血分热毒乃本病致病诱因—急性活动期多见发热、面部红斑、皮疹、尿短赤、口渴、舌红等热毒炽盛之象，故热毒之邪是导致本病发生的重要诱因，且有外感与内生之分。而湿热、瘀血为主要病理因素，湿热在病程中，既是疾病的产物，又是导致病情进展的因素。热毒郁而不解，脏腑气化失常，肾气不能蒸腾水液，开阖不利，则湿邪内蕴，热与湿合，便生湿热。所谓“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，从而决定本病多缠绵难愈，反复迁延。一旦累及肾脏，则瘀血将成为本病发展、演变的关键因素，贯穿于病程始终。瘀血之成，有虚实两端。病情之初，多因实致瘀，随病渐进，多因虚致瘀。湿滞气机，血行受阻而生瘀者，为因实致瘀；气虚不足以行血而生瘀者；或气虚失于固摄，血逆脉外，离经之血，亦为瘀血；或阴亏水乏，相火偏亢，煎熬阴液，血液浓聚而瘀阻难行者，皆属因虚致瘀。

辨别证候常见类型—⑴热毒炽盛型：症见高热持续不退，烦渴喜冷饮，躁扰不宁，甚则神昏谵语，面部对称性红斑，色泽鲜红或皮下红斑，关节疼痛，伴双下肢水肿，或血尿，腰痛，舌质红或紫黯，苔黄，脉弦数等。多见于急性期，当处以清气凉血解毒之药，伍以透热凉营之品，以达气营两清，迅速截断扭转病势。临床常用清瘟败毒饮、清营汤加减，以求清气、凉营、解毒于一体。常用药：生石膏、水牛角、生地、丹皮、赤芍、玄参、连翘、黄芩、知母、山栀、红藤、竹叶、桔梗、紫草、生地榆、茜草等。⑵阴虚内热型：症见面色潮红，发斑，两目干涩，五心烦热，咽干口燥，腰背酸痛，或长期低热，颧红盗汗，头晕耳鸣，溲赤便干，舌红苔少，脉细数等。多见于亚急性期或轻度活动期，此时热毒炽盛，阴津耗伤，当治以凉血解毒、滋阴降火，方用知柏地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。常用药：生地、山萸肉、山药、泽泻、知母、黄柏、青蒿、鳖甲、丹参、赤芍、红花、金银花、紫草、大黄、地骨皮、龟板、丹参、白花蛇舌草、白茅根、玄参、麦冬、侧柏叶等。⑶气阴两虚型：症见气短神疲，自汗心悸，口干咽燥，五心烦热，或低热盗汗，舌红苔少，脉细数等。多见于非活动期( 缓解期) ，经长期标准的激素治疗后体虚者。随着病情得到控制，标实之热毒渐逝，而气虚、阴虚等脏腑虚损之象较为突出，且虚中挟瘀、挟湿浊，治当重视扶正，补肾培元，兼以祛邪。治以益气养阴、清热活血，方选参芪地黄汤加减。常用药：生地、山药、山萸肉、丹皮、丹参、益母草、赤芍、川芎、泽泻、茯苓、半枝莲、党参、生黄芪、玉竹、麦冬等。脾肾阳虚型： 症见两颧红斑色黯，肢冷乏力，腰膝酸软，纳少腹胀，便溏尿清，或全身浮肿，尿短少不利，腰以下肿甚，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。多见于临床表现为肾病综合征和慢性病变期。治宜温补脾肾、活血利水，方选济生肾气丸、理中汤、实脾饮等。常用药： 肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、制附片、桂枝、干地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹参、干姜、白术、狗脊、杜仲等。

6、慢性肾功能衰竭

指出慢性肾衰的初期阶段，脾肾气虚、阳虚或气阴两虚表现较为突出，浊邪壅滞以中焦脾胃为主；后期阶段，病变累及诸脏，邪犯三焦。根据疾病发生、发展、转化规律的每一个环节，采取延缓疾病的措施。肾衰早期阶段病在气分，后期阶段病入血分，分辨在气在血须脉证互参。凡兼夹外感，病在上焦肺卫和中焦脾胃者，多在气分；若病在上焦心和下焦肝肾，则多属血分。肾衰因浊毒壅滞潴留而致，故根据三焦病位可预察病变转归。临床浊邪壅滞中焦为必见之证，浊邪犯胃或浊邪困脾可各有偏重；浊邪侵犯上焦心肺，临床主要以气急，倚息不能平卧，呼吸低微，心悸烦躁，甚则神昏谵语为特点；浊邪侵犯下焦肝肾，可有形寒肢冷，四肢厥逆，烦躁不安，抽搐瘛疭等见症。并认为慢性肾衰竭病患的脏腑虚损程度与原发疾病密切相关，原发病为本，继发病为标，不同病因对脏腑阴阳气血构成不同程度的损伤，至病变晚期，机体内在基础不一，从而呈现不同的证型趋向。而治疗则强调调理脾胃、扶正固本、通腑降浊、活血化瘀、适时通络五法灵活施治。

7、泌尿系感染

基于泌尿系感染疾病病变发展的自身规律，对于急性期与慢性迁延期其治疗大法显著不同，故须加以区分—⑴急性尿路感染或慢性尿路感染急性发作时，临床多表现为尿频、尿急、尿痛、尿余沥不尽、小腹疼痛、腰痛、尿色赤浊、口干而渴、舌红苔黄、脉弦数等。湿热为此期主要病理因素，湿热互结，弥漫三焦，而致膀胱气化不利。临床治疗时，还当明辨湿热之偏重。热重于湿者，多见尿灼、尿痛、口渴引饮、大便干、舌红苔黄腻、脉滑数等，处之以八正散或五味消毒饮加减。尿灼甚者，加金银花、板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草、泽泻、车前子等；血尿重者，加生地榆、荠菜花、白茅根、小蓟等，生地榆与荠菜花，其功清热解毒、凉血止血，擅祛下焦之邪，既可治下焦血分湿热，又可治下焦气分淋证，性涩可缓尿频，通中有涩，祛邪而无伤肾阴。湿重于热者，多见尿浊、阴痒、口渴不欲饮、大便粘腻、舌红苔白腻、脉沉等，常以程氏萆薢分清饮加减，尿浊或外阴瘙痒者，常用苦参、土茯苓、土贝母、柴胡、黄柏等。老师指出，急性发作期素体正气尚足者，务必加大清热解毒、利湿通淋的力度，祛除湿热病邪，避免闭门留寇，待邪气祛除后再善后。⑵慢性迁延不愈或反复发作者，临床多见小便淋漓不爽或频急失禁，尿淡而痛、腰酸痛，遇劳加重、食少懒言、舌淡、脉濡数等。此时脾肾亏虚为本，湿热为标，故当健运中焦、平补下焦为主，清利湿热为辅。偏脾虚者，常用补中益气汤加减，以太子参、白术、生黄芪等健脾补气升提之品；纳少、便溏，脾气虚者，加用炒白术、山药、生薏苡仁等；泛酸，呃逆，胃阴虚者，加用麦冬、石斛等。偏肾虚者，多合用二仙汤加味，以桑寄生、牛膝、金樱子等温补下元、平调肾气；腰膝酸软，手足心热，遗尿多者，加用水陆二仙丹等，以益肾滋阴、收敛固摄；腰酸冷痛，夜尿频多者，加用杜仲、桑寄生、狗脊、益智仁等，以温肾助阳缩尿。

（三）倡导会通中西内外合治

1、整合中医辨证与病理诊断

强调肾脏组织病理改变作为关键病变环节，对其进程的调控是延缓肾脏疾病发展的重要途径，亦是中医肾病学未来诊疗发展的重要趋势。初步揭示常见肾脏疾病病理改变与中医证候的相互关系—慢性肾脏病3期患者，之于肾炎与肾病，风湿、湿热、热毒和瘀痹是其共同病理因素，然前者偏于湿热和热毒，后者侧重瘀痹和风湿。而从肾脏病理改变角度分析，系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化多以气阴（血）两虚、脾肾阳虚证为主；紫癜肾、狼疮肾以气阴（血）两虚为主，而类风湿中以脾肾阳虚为主；糖尿病肾病则湿热、瘀痹贯穿疾病始终。

2、倡导中医内、外治法联用

在基础治疗的同时，倡导中医外治法的运用，特别是中药灌肠及结肠透析的应用。慢性肾脏病，多有邪实表现，但口服攻邪药物易伤正气，而应用结透灌肠，大黄仅作用结肠，泻下强而正气不伤。然中药灌肠及结肠透析之方药，虽以攻邪为主，尚需灵活变通大黄用量，依兼夹之证，调整治疗用药，如偏血瘀，加当归、益母草、赤芍、丹参活血祛瘀；瘀象较重，加桃仁、红花、全蝎、地龙、莪术等；偏气滞，加川木香、莱菔子、厚朴等行气通腑；偏于热毒，加六月雪、槐米、牡丹皮、黄芩、黄连、黄柏等清热解毒；偏于湿浊，加薏苡仁、土茯苓、草豆蔻、草果等化浊排毒。

提出慢性肾脏病肾络病证的核心特征与临床药物筛选原则，以“辛通畅络法”为主防治慢性肾脏病的临床辨治原则，为中医药防治慢性肾脏病开拓了新的思路。

主持和承担国家自然科学基金项目4项、国家科技支撑项目、省部级科研课题多项。获国家级教学成果一等奖1项，天津市科技进步二等奖2项，省部级科技进步三等奖6项。

世界中医药联合会肾脏病专业委员会常务理事

中华中医药学会肾病专业委员会委员

国家药监局新药审评专家

国家自然科学基金项目审评专家

天津市中医药学会肾病专业委员会副主任委员

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柴彭年→曹式丽→马鸿杰、林燕、金珊、张琳。