关于合方的一些思考

为什么要合方？如何合方？合方时要注意哪些问题？我有如下一些思考。

一，合方的三种情况

临床治病时，用方有三种情况：其一，有时可以单独用一个药方，或时方，或经方，即可取得满意疗效。其二，但很多时候单独应用一个完整的药方可能还不够，还需要根据不同症状进行加减化裁。其三，有时病机复杂，要针对不同病机，则需要合方。可以说，合方是中医临床应用方剂时加减化裁的一种特殊方式。

清末大医唐容川在《中西汇通》中：“复方即两证并见，则两方合用，数证相杂，则化合数方为一方也”。

合方源于医圣张仲景，《伤寒论》中即有合方。比如，桂枝麻黄各半汤，柴胡桂枝汤，黄芩加半夏生姜汤等等。

二，合方当依据何种法则呢？

不同药方相合之后，既有原方功效的协同，又可产生新功效。简单来说，就是一加一大于二。可以说，合方是一种独到的论治方法，可以发挥更佳的功效。

从历史来看，合方之法源于医圣张仲景，之后也得到历代医家的提倡，所用方剂根据临床病证随证化裁，既显示了中医人灵活运用，知常达变的能力，又大大提高了临床疗效。

我临床喜用合方。我学习医圣以及历代医家应用合方的经验，在治疗内，妇，儿科疑难病症时，考虑到病机复杂，往往会选择合方。

我的合方思路是：其一，有时以一方为主，以治疗主要病机，用以另一方为从，以兼顾其他从属病机；其二，有时诸多病机并重，那就诸方并重。

我的思考是，合方用药之所以能提高疗效，源于合方能使每个单方的疗效相加，相补，或相制，相生。

三，经方与时方合方

经方与时方颇有不同。一方面，经方的辨证体系以六经为主，强调方证对应；而时方则以脏腑辨证为主；另一方面，经方把方看作是一个整体，重在用方；而时方则往往轻方而重药，重在用药。

我临床经常熔经方和时方于一炉，将经方与时方有机结合，随证加减化裁，临证用之，每收桴鼓之效。我自认为，把经方与时方相合应用，这是临床取效的捷径。

当代伤寒大家刘渡舟教授首先提出了“古今接轨论”，他认为古方（经方）与今方（时方）完全可以合用，这样不但扩大了经方的使用范围，更能适应病因繁多的杂病治疗，体现了经方的原则性与灵活性，符合中医学自身发展的趋势。

在刘老看来，经方与时方合用有两种情况，一种是经方接轨时方，即处方时针对主证以“时方”为主方，针对兼证辅以经方治疗；另一种是时方接轨经方，即针对主证以“经方”为主方，针对兼证辅以时方治疗。

刘老谈到：“方虽有古今之分，亦有同气连枝之义，都是我们伟大宝库中的瑰宝。应当兼收并蓄，使其古今相互补充，互相借鉴，因证制宜，我们应该从临床出发，用实事求是的态度，把时方与经方进行巧妙的结合，用古方以补时方之纤弱，用时方以补古方之不全。”

我临床喜用经方，但不排斥时方，而且经常把经方与时方合用。我的体会是，一切为了疗效。不管是经方还是时方，只要能对证治病，都完全可以接受。而且，不必局限于必须用经方或是时方，有效的才是好方。

把经方与时方恰如其分地合用，刘渡舟老中医称之为“古今接轨”，我的观点是，这其实体现了一种包容的精神，是对经方的拓展，也是对时方的自信。换句话说，这样不但可以促进提高疗效，更可以促进方剂学发展。

四，经方与时方合用的一些经典药方

我临床常用一些经典的经方与时方的合方，以下列举数例。

元代刘完素《素问病机气宜保命集》有柴胡四物汤，是小柴胡汤与四物汤合方，具和畅气机，补血调血之功。

宋代骆龙吉在《增补内经拾遗方论》中记载了柴平汤，这是小柴胡汤和平胃散的合方，具和畅气机，祛湿和胃之功，主治“痎疟，湿疟，食疟，春嗽”。我主要用于治疗少阳病兼有脾虚，病人表现为口苦，腹胀，腹泻。

明代虞抟《医学正传》中记载了玉烛散，为四物汤和调胃承气汤的合方，主治“便毒”。我则用于治疗阳明病兼有瘀血的病机，病人常表现为便秘，月经不调等。

清代吴鞠通《温病条辨》中记载增液承气汤，为增液汤和调胃承气汤合方，主治“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者”。我常用于治疗阴虚型的便秘。

清代吴谦《医宗金鉴》有凉膈白虎汤，是凉膈散与白虎汤合方，治肺胃热盛，喘急，口干舌燥作渴，面赤唇红。

以上这些合方亦是我的临床常用方。我的体会是，前人现成的经验一定要在自己的临床工作中应用起来。这样不但可以提高疗效，更可以加深对于两个药方的理解。

清代王清任《医林改错》中记载血府逐瘀汤，这是四逆散和桃红四物汤的合方，主治“治胸中血府血瘀之症”。此方亦是我临床治疗多种瘀血病机的高效方。久病多瘀，怪病多瘀，只要存在着瘀血的病机，此方多有显效。

现代医家临床广泛应用的柴芩温胆汤为小柴胡汤和温胆汤的合方，以小柴胡汤和解少阳，温胆汤清化痰热，临床用于治疗少阳枢机不利兼有痰热患者。我常用此方治疗少阳病患者兼有湿热者，往往表现为口苦，苔黄厚，失眠，烦躁等。

当代焦树德教授自创麻杏二三汤，为麻黄汤，二陈汤，三子养亲汤三个药方的合方，临床用于治疗痰湿盛，白痰多，气逆脉滑的的咳喘患者。我多用此方治疗痰湿体质者外感寒邪所致的咳嗽，多伴有痰多。

五、以麻杏甘石汤合银翘散为例来谈合方的技巧

我在临床工作中常用麻杏甘石汤合银翘散治疗气管炎咳嗽。二方合用多用于新感咳嗽，既可解表祛邪，又兼宣肺化痰。

从临床来观察，新感咳嗽多源于外感六淫之邪，特别是风热邪气。生活中所见，若气候突变，冷热无常，人体未能适应，刚风热邪气从皮毛而入，侵袭于肺，导致肺失宣降，表现为咳嗽，甚至会出现发烧。

此证小儿多见，源于小儿的衣着不能自调，而小儿好动，动则汗出。若未能及时更衣，更兼风热邪气袭肺，导致肺气闭郁，则为咳喘，或伴发烧。

此时多表现为：鼻塞流涕，咳嗽痰粘，喉中痰鸣，咽痒而痛，胸满气急，舌质红，苔薄黄，脉浮。证为风热袭肺，肺失清肃，不得宣发。那么，当如何治疗呢？

一方面，当用经方麻杏石甘汤，以清解表邪，兼退郁热；另一方面，合用《温病条辨》的银翘散，以疏风清热。二方合方，既可解除痰热壅肺的病机，还能消除风热。可以说，凡风热引起的咳嗽发烧，此方最为合拍。

今时不少中医人在治疗外感风热咳嗽时，多喜用桑菊饮。但就宣肺解表之力来看，麻黄的效果远远优于桑叶和白菊花。我的思考是，若担心麻黄辛温，易致汗出，尤其是虚人或小儿，那就不妨用生石膏来牵制麻黄的辛温之性。如此则既可有效解表祛邪，又不增热。且合用银翘散，既可解表祛邪，还能清热止咳，宣肺化痰，用以治外感初期之咳嗽，必有良效。

六、经方与经方相合

经方与经方合用，源于仲景，比如桂枝去芍药加麻辛附子汤、柴胡桂枝汤、麻黄桂枝各半汤等等。这种合方之法，是指两首或两首以上经方合用。

后世医家亦常用经方相合而组成新方。比如金元四大家的刘完素在《宣明论方》中创制了三一承气汤，即大、小、调胃三个承气汤的合方，通治阳明腑实证；

再如吴绶在《伤寒蕴要》记载了柴胡建中汤，是小柴胡汤与小建中汤的合方，具和解枢机，益气建中之功；

又如，清代吴鞠通在《温病条辨》中创制了承气合小陷胸汤，是小承气汤与小陷胸汤合方，具导结泻热，清肺除痰之功。

还如，柴陷汤，是小柴胡汤与小陷胸汤合方；柴朴汤，是小柴胡汤与半夏厚朴汤合方；柴苓汤，是小柴胡汤与四苓散合方等等。

今时也有学者用经方合用以治疗杂病，比如柴胡吴萸汤，由小柴胡汤与吴茱萸汤合方，具解郁和胃降逆之功，用于慢性胃炎等；柴胡茵陈汤，由小柴胡汤与茵陈蒿汤合方，具和解少阳，清热退黄之功，用于急慢性黄疸型肝炎；柴胡栀子汤，由小柴胡汤与栀子豉汤合方，具和解清热除烦之功，用于外感热病；葛根黄芩汤，由葛根芩连汤与黄芩汤合方，具清热止利之功，用于急性肠炎等等。

笔者常以经方与时方相合，治多种杂病，如柴胡四君子汤，由小柴胡汤与四君子汤合方，具疏肝和胃健脾之功，用于溃疡病，慢性胃炎，慢性肝炎等；柴胡良附汤，由小柴胡汤与良附丸合方，具疏利肝胆，解郁止痛之功，用于慢性肝胆疾患，慢性胰腺炎等。

七、时方与时方相合

不但经方可以与时方相合，时方与时方亦常可相合。后世医家将两首时方相合组成新方，这种组方之法非常普遍。

比如，刘完素《宣明论方》的双解散，是益元散与防风通圣散合方，治风寒暑湿，饥饱劳役，内外诸邪所伤。

薛己《正体类要》的八珍汤，是四君子汤与四物汤合方，具调畅营卫，滋养气血之功。

龚廷贤《万病回春》的温清散，是四物汤与黄连解毒汤合方，既养血又清火，治妇科崩漏因于血热者。

……

我临床常用升降散合连朴饮治疗湿热导致的发烧，用补中益气汤合通窍活血汤治疗老年人的高血压，用四君子汤合三仁汤治疗脾虚湿热，用参苓白术散合痛泻要方治疗肠易激综合征等等，都是时方与时方相合。

八、今时不少疾病需要合方施治的原因分析

我的思考是，其源于三个方面的因素，其一，病机偏于复杂，特别是一些慢性疾病，往往兼有多个病机。

比如，以心脑血管病为例，不但存在着气虚，兼有痰凝或血瘀，还可能有痰湿。诸多病机交互影响，导致一些慢性疾病颇为难治，且需要合方才能取得满意疗效。

其二，饮食不节，寒温不调，这也是导致合方的重要原因。从临床来观察，今时不少人不能调节饮食，特别是嗜食肥甘厚腻以及大鱼大肉，或煎炸烧烤等食物，这容易造成脾虚，或湿浊内生，或相火妄动，或痰热内扰。

其三，人群的不同体质亦是合方的需要因素。比如，痰湿体质者外感风寒，既要考虑外感风寒的病因，需要辛温解表，同时还要考虑痰湿体质的因素，要化痰除湿。两方面的病机要想兼顾，只能合方。

其三，病人曾被过度医疗，或曾输液，亦增加了病机的复杂性，更需要合方。

从临床来观察，过度医疗是一个极大的社会问题，尤其是一些慢性疾病患者，经历过住院后，不少情况下存在着过度医疗。而过度医疗最大的弊端在于伤正，或伤阳，或伤阴，或伤气，或伤血，导致体质变弱。

另外，输液容易增寒增湿，这也是一个需要考虑的问题。比如，外感风寒证若经历过输液后，往往既存在脾阳虚导致寒湿不化的病机，又有表证。我往往考虑用小青龙汤合四君子汤，即可兼顾这两种病机。

九、合方的优势分析

当需要合方时，合方较之单方肯定存在着一些优势，以下略做简单分析：

其一，合方可以扬长避短，既可集所合方剂功效之长，又可避免单方疗效之短，从而提高疗效。

比如，麻黄汤与桂枝汤合方，对于麻黄汤而言，既可发挥麻黄汤开表发汗之长，又可预防峻汗之弊；对于桂枝汤来说，既可发挥桂枝汤解肌和营卫之长，又避难开表闭之短。

其二，合方往往可以取得累加的功效。比如，清代大医柯韵伯认为：“两汤相合，犹水陆之师，各有节制，两军相为表里，异道夹攻之义也”，正说明合方可以让功效累加。

比如，小柴胡汤合四物汤，既可和解少阳，兼可养血活血。不但可以兼顾两方面的病机，更可相互助益，从而扩大两方的应用范围。

其三，合方还可能产生新的疗效。经过合方之后，药物可产生新的配伍关系，促使原有方药的功效向深广发展，并增加新的效果，并且可能是两个单方均不具备的功效，这正是合方法则的最大优势。

比如，小柴胡汤合千金苇茎汤。二方本来没有引阳入阴以安眠的功效，但因为两方相合而产生了半夏秫米汤，即多出了一个安眠的作用。