周仲瑛谈肺系病证辨治勾要

肺系病证首当辨其外感内伤，两者又有主客交浑的情况。外邪犯肺以宣通为主，内邪伤肺以肃降为顺，互有关联。治肺重在治气，但勿忘治血。肺病阴伤者多，进而阴伤气耗，阳虚者少，阴伤及阳可见肺阳虚证。临证既应辨清寒热虚实，又要识其兼夹与转化。上盛下虚，肺肾同病者难治。还要重视肺病与他脏的整体关系。

外感内伤可以交浑为病

肺受气于天，吸清呼浊，内为五脏华盖。故外感六淫多先伤肺，内伤诸邪亦多干肺，这是不同于其他诸脏之处。为此，临证首当辨其外感、内伤。但进而言之，两者又有主客交浑并见的情况。如虚体感冒有气血阴阳之别，不同于一般感冒应用辛温、辛凉之剂。气虚者当补气以固表；血虚者应养血以助汗，此即夺血者无汗之意也；阴虚者滋阴以为汗；阳虚者助阳以透汗。它如肺痨本在阴虚，但在阴虚的基础上可见痰热（火）、痰浊。笔者曾见一例支气管结核患者，每逢秋季则发咯血，表明内燥与外燥互有关联，内外相引发病。肺炎虽然多属风温，但与内伤宿疾也有密切关系。曾见一例李姓患者，近五年来均有发病，证见胸痹症状，不同于一般的风温，与其素体痰浊偏盛极有关系。于此可知，外感未必皆实，内伤未必皆虚。概言之，与禀赋不强、体质差异、原有宿疾均有密切关系。临证必须根据其主次缓急辨治。特别要厘清证似外感，实属内伤，或证似内伤，实为外感的表象，如成人斯蒂尔病、无名热；湿温“午后身热，状若阴虚，病难速已”的假象（《温病条辨》），以免误判。

外邪犯肺以宣通为主，内邪伤肺以肃降为顺，两者互有关联

在正常情况下，肺气的宣通与肃降，升降相因，是其本能，若肺失宣通或肺失肃降则为病。但肺气不宣与肺失清肃两者又互有影响。外邪犯肺，邪闭肺气，则肺气不能宣通，内邪伤肺，肺气不利，则不能肃降。故治外当以宣通为主，治内应以肃降为顺。《医宗必读》说：“治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病。故忌寒凉收敛，当予辛甘散邪。”与“治上焦如羽，非轻不举”有异曲同工之妙。若妄予清降之品反致遏邪，甚则“久咳成劳”，变生他病。既往曾见一例久咳患者，前医投补肺润肺之品，反见咳重声哑，乃用三拗汤加味，宣肺透邪，两诊即愈。据此，可以认为外感咳嗽即使久延，只要没有明显的风热、燥邪、肺火、痰热证候，俱应以宣散为第一要着。

肺失肃降久延可见邪热乘肺，肺气上逆。外因风热燥邪上受，或寒郁化热；内因肺火（实、虚），邪热壅肺。既可见于外感新病，也可因内伤慢病久延所致。治疗应以清肃为大法，药用桑皮、前胡、枇杷叶、旋覆花、苏子等。病因风热者清散，风燥者清润，肺火盛者清肺降火，痰热内炽者清肺化痰。切不可妄用辛热宣散之品，而致助热伤津。如薛立斋论咳嗽说：“有肺伏火邪，腠理不闭，风邪易乘，遇感频发者，当兼清火，若数行解散，则重亡津液。”即系指此而言。

肺失宣通与肺失清肃虽然病理表现有别，但又相互为患。如外感风寒郁肺化热，而表寒未解，或因平素肺有蕴热，外受风寒，表现外寒内热（寒包热）证者，治当宣肃并施。属于表寒外束，肺热内郁，多取麻杏石甘汤，麻黄与石膏并用，量其寒热的主次配伍；属于肺经痰热素盛，复加外寒束表者可用定喘汤，麻黄与黄芩、知母之类合用。

治气为主，同时勿忘治血

肺为多气少血之脏，主一身之气，升降互动，出入有序，故外感内伤诸病，无不先伤肺气。此即内经所说“诸气膹郁，皆属于肺”是也。故治肺重在治气，用药宜辛，但证有虚实，治非一端。实者用辛苦温开泄肺气，药如麻黄、桂枝、杏仁、紫菀、生姜；虚者用辛酸甘法敛补肺气，药如人参、甘草、白芍、五味子、乌梅。具体言之，肺实当泻肺泄壅，药如葶苈子、桑皮、莱菔子等，肺虚当温润柔养，药如沙参、麦冬、玉竹、百合、款冬等。

另一方面又当注意治气勿忘治血。因血随气行，气滞则血瘀，气虚则血涩，气热则血溢，气寒则血凝。特别是诸多慢性肺病，多有久病入络的共性，络痹血瘀尤为多见。就外感急性病而言，如大叶性肺炎、肺脓肿、支气管扩张等病引起的咳血咯血，用凉血止血法难效者，采用祛瘀止血法，出血能止。既往曾遇到一例肺结核反复咳血的患者，用一般常法无效，审其血出紫暗有块，并见胸痛、发热等瘀象，用血府逐瘀汤加花蕊石、失笑散、三七、醋大黄之类血竟得止。证实了离经之血阻滞络脉，血行不畅，即为瘀血，可致出血不止的说理，是符合临床实际的，但辨证必须精准。又如病属风温范畴的肺炎，在恢复期，病灶消散缓慢者，加祛瘀活血通络药，如桃仁、红花、郁金、三七、旋覆花、茜草根，可以加快炎症的消散和吸收。它如支饮喘咳病久，邪实正虚，肺肾俱伤，痰饮阻肺，肺气不利，不能宣布津液，“血不利则为水”，治理调节心血的运行。症见咳逆倚息不得卧，其形如肿，心慌动悸，心下痞坚，面色黧黑，舌质紫蓝，脉来结代不调，颇类现今所指的慢支、肺气肿、心衰重症，有水肿、肝大、紫绀者。治疗可在补肺纳肾、温阳化饮的基础上，配合理气活血化瘀通脉药，如桃仁、红花、丹参、泽兰、苏木、马鞭草、姜黄、郁金、沉香及水蛭等祛瘀活血。

肺病阴伤者多，阳虚者少

肺为娇脏，其性清虚而喜濡（煦）润，不耐寒热，易受内外之邪侵袭而为病。故肺之虚证多以阴伤为主，如丹溪说：“痨瘵主乎阴虚”。临床多见在阴伤的基础上，进而气虚，表现阴伤气耗之证，且应注意因病而异，区别阴伤与气虚的主次，及其动态变化，把握其兼夹。阴伤者每兼痰热、郁火；气虚者多夹痰湿、浊瘀，当兼顾并治。鉴于肺之阴伤气耗证多在久病的基础上形成，还当结合原发疾病治疗。用药宜轻柔濡润，不宜辛香燥热，亦忌厚味滋填。药如沙参、麦冬、玉竹、百合、鳖甲、知母、太子参、西洋参等。至于肺阳虚证，多在久病迁延，阴伤及阳的基础上转化成为肺痿虚寒证，表现为肺气虚冷，咳吐浊唾涎沫，治当温肺益气，辛甘助阳，用甘草干姜汤之类。这类病变涉及现今肺纤维化、肺硬变、肺不张等。临床虽较少见，但不可忽视。

注意寒热虚实之间的兼夹与转化

临证辨清寒热虚实，识其不同病性，是治病求本的依据。肺实多为感受外邪，痰瘀气壅，治当祛邪利气、化痰消瘀，寒者温宣，热者清肃。肺虚多属阴伤气耗，治当滋阴补气。临证必须注意随着疾病的发生发展演变，每见寒热错杂，虚实相兼的情况。如客寒包热，肺有伏热，寒邪束表，又当解表清里，宣肺化痰。药用麻黄、细辛、干姜配合石膏、黄芩；若肺气虚弱，痰浊壅盛，久病络瘀并见者，酌配人参、黄芪、葶苈子、苏子、白芥子、桃仁、红花、广郁金等。

上盛下虚，肺肾同病者难治

“肺为气之主，肾为气之根。”因肺气根源于肾，肾能助肺纳气，故有“肺主出气，肾主纳气”之说。喘咳病因痰邪壅肺，肺气上逆者，属于肺实之证；肺气虚弱或肾虚不能摄纳肺气，以致肺不主气，肾不纳气者，属于肺和肾的虚证。在肺有实有虚，但以实证为多见，其虚者则常关系到肾，所以对喘证的概念是“在肺为实，在肾为虚”。

若临证见到肺实和肾虚并见的夹杂证候，称为“上盛下虚”。多见于痰饮、喘哮、慢支、肺气肿、肺心、心衰因感染而诱发的病例。由于病多反复久延，肺肾两虚，肺气虚则气不化津而为痰，肾气虚则水泛成痰，或因脾肾阳气俱虚而致痰饮（寒痰、痰浊）上逆蕴肺；甚则表现肾阳虚于下，痰热阻于上，或肾阴虚于下，痰浊壅于上的情况，不但上实与下虚并见，而且寒与热也是错综为患。由于正虚极易复感外邪，引起急性发作或加重，以致盛者愈盛，虚者愈虚，发生喘脱危候。

所谓“上盛”是指痰邪壅阻肺气的一类证候，如喘咳气逆，痰多，喉中痰鸣有声，胸闷不能平卧。在具体表现上还有痰饮（痰浊）和痰热的不同，或伴有外感形证。所谓“下虚”主要是指肾不纳气的一类证候，如气喘动则为甚，短气不足以息，呼多吸少，吸气不利，面浮足肿。甚则出现心肾阳气虚衰的重证，全身水肿，腹大，面唇青紫，头汗，足冷，烦躁不安，或神昧不爽，脉沉细数，模糊不清，或见结代。但亦有表现阴气衰竭，症见咳呛气促，面部潮红，心烦内热，汗出粘身，口干舌红少津，脉细数者。

对于“上盛下虚”证的治疗要点有三：（1）疏泄其上，补益其下。一方面疏邪利肺，泄降痰浊。寒饮伏肺者温化，痰热蕴肺者清化，痰气壅结者泻肺逐痰，降气开结。另一方面补肾纳气。阳虚者温养，阴虚者滋养。（2）要衡量上盛与下虚的主次轻重，寒热的错综互见，正确区别标本缓急，适当处理，酌情兼顾。（3）对危脱重证表现心肺阳气衰于上，肾阳竭于下，孤阳浮越者，当回阳救逆，如阴阳俱竭者，应救阴回阳。

治疗“上盛”祛痰利气的常用药物有：苏子、款冬花、紫菀、白前、旋覆花、法半夏、橘红等；痰浊壅实者配白芥子、莱菔子、葶苈子；寒饮偏盛者配干姜、细辛、桂枝；痰热蕴肺者酌配桑白皮、海蛤粉、黄芩、知母、瓜蒌霜、天花粉、射干、雪羹汤（荸荠、海蜇）之类；气逆于上者酌用紫石英、磁石、代赭石、沉香以镇纳之。治疗“下虚”补纳肾气的常用药物有：山萸肉、熟地、胡桃肉、紫河车、五味子、冬虫夏草、诃子；肺肾气虚者合人参、党参、黄芪；肾阳虚甚酌配制附子、肉桂、补骨脂、钟乳石、鹿角（胶）、蛤蚧；阴虚明显者酌配生地、麦冬、天冬、玉竹、沙参、龟板胶、当归等。

在处方的选用方面，肾阳虚而痰邪壅肺者，可仿苏子降气汤，据证酌配温化或泻肺逐痰药，并可另吞姜半夏、紫河车、沉香粉剂；肺肾阴虚而痰壅于上者可仿金水六君煎，痰盛者可参入祛痰利气类药，痰热者伍以清化药。属于下虚为主的则当补肾纳气，参以祛痰利气类药物，肾阳虚者用右归丸（饮）、金匮肾气丸；水泛成肿者取济生肾气丸；肾阴虚者用左归丸（饮）、麦味地黄丸。喘促严重者予人参胡桃汤、参蛤散，配合重镇纳气类药。见亡阳喘脱者，用参附龙牡汤，另吞黑锡丹；如阴气衰竭者予生脉散，阴阳俱竭者当同时兼顾。

重视肺与他脏的整体关系

肺气贯百脉而通它脏，病则互为影响。肺脾同病，脾虚气弱，土不生金，治当培土生金，药如参苓白术散；其实者脾湿生痰，上干于肺，治当燥湿化痰，如平胃二陈汤。肺肾同病，阴虚当保肺滋肾，用百合固金汤，夹痰热者佐以清化；气虚应补肾纳气用右归丸，夹痰饮者佐以温化。肝肺同病，木火刑金，当清肺泻肝，用加减泻白散；金不制木者，应清金制木，滋肺平肝，用沙参麦冬汤。肺心同病，治节无权，心肺阳虚当温阳益气，用补肺汤、参附汤；若见气滞血瘀，则应佐以活血通脉；如肺热传心，则当清心开窍，用清营汤、安宫牛黄丸。

作者：周仲瑛 来源：中国中医药报4版