沈丕安教授治疗风湿免疫案例五（系统性红斑狼疮）
整理总结沈丕安教授治疗系统性红斑狼疮（SLE）的学术思想和临床经验，与大家分享。
临证经验
系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。多数隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等。
部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害。也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。
中医古代并没有红斑狼疮这个病名。沈老认为本病与《金匮要略》中记载的阴阳毒病，《诸病源候论》中记载的赤丹、丹疹、瘟病发斑相类似。当代医家大多称之为红蝴蝶疮或红斑痹。
狼疮性肾炎相当于中医的肾损证、肾着证，是系统性红斑狼疮中最为常见的迁延难治的并发症，据统计有50%～70%的SLE患者病程中会出现肾脏受累，肾穿刺活检发现率在90%左右，而尸检的发现率竟高达100%。
由于狼疮性肾炎在红斑狼疮中的普遍性、代表性，沈老治疗红斑狼疮与狼疮性肾炎法出同源，区别仅在病邪侧重不同而用药有所偏重。
其著名验方有红斑汤、清肾汤和紫斑汤等。
红斑汤功效是养阴清热、凉血通络，是治疗系统性红斑狼疮的基本方，主要由生地、玄参、知母、生石膏、黄芩、忍冬藤等组成。
清肾汤功效是清肾活血、利水消肿。主要由落得打、接骨木、金雀根、六月雪、苦参、赤小豆等组成。
紫斑汤功效是凉血活血、散瘀止血，主要由鬼箭羽、槐花、藕节、水牛角组成。
第1步，养阴活血，祛风利水。代表方为清肾汤。本病初起，阴虚火旺，血行瘀滞，蛋白尿较轻，常有关节痛，具有风的特性。
第2步，养阴活血，涤痰祛瘀。代表方为复方莪术汤。狼疮日久，痰瘀交阻，病势缠绵顽固。
第3步，养阴活血，涤痰解毒。阴虚日久，痰瘀交阻，稽留不去，化为毒邪。代表方为复方山豆根汤。
《临床验案》
2020年3月4日初诊。
患者5年前无明显诱因下发现两侧面部红斑，伴发热，手关节疼痛。至仁济医院就诊，诊断为“系统性红斑狼疮”，予激素治疗，病程中发现蛋白尿。目前无发热，无关节疼痛，面部红斑消退，下肢皮肤干燥，易脱屑。口服强的松片7.5mg/日。
舌红，少苔，脉细。
西医诊断：
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 蛋白尿。
中医诊断：红斑痹；
中医证候：阴虚内热。
治法：养阴清热。
| 生地黄 | 27克 | 水牛角（先煎） | 30克 |
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| 忍冬藤 | 30克 | 金雀根 | 30克 |
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| 牡丹皮 | 12克 | 赤芍 | 27克 |
| 山豆根 | 27克 | 苦参 | 27克 |
| 秦皮 | 27克 | 白芥子 | 9克 |
| 接骨木 | 30克 | 骨碎补 | 27克 |
| 商陆 | 27克 | 木瓜 | 27克 |
| 香橼 | 9克 | 香附 | 9克 |
| 陈皮 | 6克 | 佛手 | 14帖 |
| 甘草 | 3克 | 半夏 | 9克 |
| 豆蔻 （后下） | 3克 | 藿香 | 9克 |
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14帖 |
复诊｜2020年4月15日
舌红，苔少，脉细。
查2020年3月18日尿蛋白：437mg/24小时。
原方+藕节炭27g，14剂。
舌红，苔少，脉细。
前方+白鲜皮30g，14剂。
舌红，苔少，脉细。
查2020年5月13日尿蛋白：295mg/24小时。
前方-藕节炭，14剂。
舌红，苔少，脉弦细。
前方减白鲜皮，+白附子9g，14剂。
舌红，苔少，脉弦细。
查2020年6月24日尿蛋白：365mg/24小时。
继予前方14剂。
舌红，苔少，脉细。
查2020年7月15日尿蛋白：257mg/24小时。
继予前方14剂。
舌红，苔少，脉细。
查2020年8月5日尿蛋白：147mg/24小时。
继予前方14剂。
中药治疗以养阴清热、活血化瘀为主，沈老治疗狼疮性肾炎以“辨病为主，辨证为辅”，注重中药的现代药理研究和疾病的病理变化。
所选中药，首先要以抑制免疫为主，而不是提高免疫，否则与狼疮性肾炎的基本病理不符；其次是没有明显的不良反应。
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