伤寒论经方学堂：炙甘草汤,可治疗病毒性心肌炎

冯世纶教授推荐处方：炙甘草12克，生姜15克，人参10克，生地黄50克，桂枝10克，阿胶10克，麦门冬15克，麻仁15克，大枣10枚。上九味，除阿胶外，以冷水800毫升浸泡1小时，煎15～20分钟，取汤150毫升，烊化入阿胶5克，加入黄酒20毫升，温服。续水再煎一次温服。

方解：方中生地黄、麦门冬、麻仁、阿胶滋养补血，以桂枝去芍药汤调荣卫于外，同时增量甘草，再加人参以补益中气，资血气之源。从方中药物剂量来看，生地黄用量独重（一斤），为本方主药，但冠名以“炙甘草汤”，强调本方甘滋液之道也。

条文：《伤寒论》第177条:伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

解读：胡希恕先生认为血不足以荣脉，则脉结代。血不足以养心，则心动悸。伤寒由于汗、吐、下之过用，亡津液，亡血液，以是血不足以养心，则心动悸，血不足以荣脉，则脉结代。“脉结代、心动悸”提示大虚之候，伤寒见之，慎不可发汗，当以炙甘草汤主之。

柯雪帆教授在《医林掇英》中强调本条文的含义：“这“伤寒’二字不可忽视，如果不是由外感病导致的脉结代、心动悸，就未必都适用灸甘草汤。”直接指出灸甘草汤主要适用于外感病中，外邪入里损伤心脏而出现的脉结代、心动悸。

胡希恕先生认为“结和代，这是来之脉动的间歇。若脉动时止，而止即复来，则谓为结。结者，如绳中间有结，前后仍相连续，间歇极暂之意；若脉动中止，良久而始再动，则为代。代者，更代之意，脉动止后，良久始动，有似另来之脉，固以代名。”

冯世纶教授认为本方证仅见心动、脉结代，参见《金匮要略》亦仅提到“虚劳诸不足、汗出而闷”。胡希恕先生明示谓“此大虚候，伤寒见之，慎不可发汗”，可知病主在里。

但胡希恕先生在方解中指出，炙甘草汤是以生地黄、麦门冬、麻仁、阿胶滋血液于内，以桂枝去芍药汤调荣卫于外，明确了本方证是有外证的，已知桂枝去芍药汤治太阳病，那么里证为阳明病还是太阴病？

分析药物组成可知，即人参、甘草、大枣、生姜等补中益气，治在太阴。以生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁等养血，而生地黄量独重，重在养血生津而清里热，治属阳明，故炙甘草汤方证，当属太阳太阴阳明合病兼血虚证者。

同时，冯世纶教授注意本方古以酒水同煎重在温通，今反复实践观察，加酒效佳，不加酒效差。

刘宝利教授在“经方国际联盟”讲座中提到自己的一段经历：“2002年我考取了北京中医药大学伤寒专业硕士研究生。一考完，早搏就开始犯了（笔者注：刘教授因患病毒性心肌炎后遗早搏），而且早搏得非常厉害。

2003年的时候，冯老在中日友好医院出诊，那时候我自己经常瞎看些书，有一本黑皮书是冯老写的，叫《百年百名中医临床家 ——胡希恕》，我觉得冯老经方肯定学得很好。当时我早搏得厉害，那是第一次犯病，然后我就去找冯老看病，结果冯老给我开了一张方——炙甘草汤原方，当时我印象非常深。冯老跟我说生地用60g，黄酒必须用，就这么一张方子我吃了3周，当时明显感觉是：前两周先是下午早搏没有了，第3周、 第4周开始上午没有早搏了，当时我印象太深了。那时我每周五都在北京中医药大学上《金匮要略》的课，教室非常冷，一边上课一边就犯早搏，刚开始是下午早搏没有了，后来上午也没有了，一直到现在也没有犯过。

炙甘草汤：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”也就是说辨证审方是有症状的，就是脉结代，心动悸。伤寒就是感寒，当时冯老还跟我说感寒之后的这种早搏就是用炙甘草汤。”

本次新冠疫情将“病毒性心肌炎”推向了大众视野，其实不仅是新冠，大部分病毒感染性疾病都可能导致心肌炎的发生，在病毒流行感染期，约5%的患者发生心肌炎，约有12.5%急性病毒性心肌炎可进展为扩张型心肌病，导致心力衰竭甚至死亡，本病好发于青壮年。病毒性心肌炎发病前1-3周有感染前驱症状，常表现为发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐、腹泻等呼吸道和消化道症状。随后出现胸闷、胸前区压迫感、胸痛、心悸等心系表现。

综合目前研究来看，炙甘草汤是应用于病毒性心肌炎治疗最常用的方剂之一，有研究通过meta分析评价炙甘草汤治疗本病的疗效，发现其有效性优于黄芪注射液或西医代谢药物常规治疗。有临床研究结果显示，与单纯西医治疗比较（磷酸肌酸钠和胺碘酮片），治疗小儿病毒性心肌炎合并心

律失常选用中医炙甘草汤联合西药的疗效更显著，患儿的病情恢复快。

参考文献：

[1]尤淑贤,王小平.炙甘草汤治疗病毒性心肌炎的循证药学评价研究[J].中医临床研究,2019,11(28):141-145.

[2]王永吉,邵霜霜.炙甘草汤治疗小儿病毒性心肌炎合并心律失常的临床价值研究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(30):151+168.