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刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验

医生介绍:

刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验

简介

刘清泉,男。主任医师,教授,博士生导师。1987年毕业于河南中医学院,现就职于北京中医医院呼吸科,并任医院院长。兼任国家中医药管理局急诊重点专科协作组主委、卫生部突发事件卫生应急专家咨询委员会委员、北京中医疑难病研究会副会长。

刘清泉为首都医科大学附属北京中医医院主任医师,长期从事中医急危重症工作,擅长运用六经辨证和卫气营血辨证体系,在经典方药使用方面积累了大量临床经验。刘清泉认为柴胡桂枝干姜汤的应用,主要在于把握主症,抓住核心病机,异病同治,针对不同疾病特点,可合以其他方剂。

刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验

刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略·疟病脉证并治》又云:“柴胡桂姜汤”治疟寒多微有热,或但寒不热。其临床应用广泛,现将刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验总结如下。

适应证及所主病机

少阳病兼汗下津伤 金·成无己《注解伤寒论》中提出:“伤寒汗出则和,今但头汗出而身无汗者,津液不足而阳虚于上也。予柴胡桂枝干姜汤,以解表里之邪,复津液而助阳也。”认为汗后复下,邪入少阳,肝火内郁,灼伤阴液,属少阳病兼津液耗伤。

少阳病兼表邪未解 柯琴《伤寒来苏集》中提出:“小柴胡加减之妙,若无定法,而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜,以柴胡证具而太阳之表犹未解,里已微结,须此桂枝解表,干姜解结,佐以柴胡之不及耳。”伤寒误治后,邪热内陷,兼有表邪未解,为柴胡桂枝干姜汤证。《医宗金鉴》《伤寒贯珠论》亦有同样观点。

少阳病兼水饮内结 《伤寒论》对该方的注解为少阳病兼水饮内结,认为系伤寒五六日,先以汗法解表,又用下法攻里,误治伤正,邪入少阳,邪正相争,则往来寒热,少阳枢机不利、疏泄失常,三焦因之壅塞,决渎失职,而致水饮内结。

厥阴病寒热错杂 经方大师胡希恕认为,小柴胡汤从阴,治疗半表半里阳证;柴胡桂枝干姜汤从阳,则治疗半表半里阴证。从阳即小柴胡加桂枝干姜后,方药变为以温下寒为主;从阴即小柴胡加瓜蒌根、石膏,方药变为清里热、上热为主。刘渡舟教授提出,柴胡桂枝干姜汤的病机为胆热脾寒,是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤,所以夹有一定的虚寒,也可以说是有太阴病阴证的机转。故治以清少阳之热,兼温太阴之寒。

临床应用

柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤发展而来,方中柴胡为主药,调畅气机、透散郁火,黄芩苦寒,能清解少阳郁热,二者合用,为柴胡类方经典药对,辛开苦降,枢转少阳,解半表半里之邪。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化阳以温脾,牡蛎咸寒散结,合天花粉清热除烦止渴,又能兼以安神。诸药合用,既可疏利少阳,又能调和脾胃。

刘清泉使用柴胡桂枝干姜汤重在把握“肝热脾寒”核心病机。肝热即少阳有余,少阳之证以口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕为主症; 脾寒即为太阴虚损,以畏寒、纳呆、腹胀、便溏、舌质淡暗、淡紫、苔白腻水滑等为主症。刘清泉认为,只要抓住主症及核心病机,即可异病同治。

在柴胡桂枝干姜汤的剂量配比方面,应当根据疾病不同、病情缓急、症状轻重以及个体体质差异,适当配伍。在刘清泉的处方中,各药常用剂量为柴胡15~30g,桂枝10~15g,干姜10~30g,黄芩10~15g,天花粉30~60g,生牡蛎30~90g,炙甘草10g。当患者肝郁明显,柴胡可用至30g;脾胃虚寒则重用干姜温胃散寒;若体内郁热甚,需生津润燥,天花粉可用至60g;失眠多梦则重用生牡蛎重镇安神。临床根据患者表现,对处方进行加减,兼呕恶等胃气不和者,常加半夏、生姜;兼腹痛者,加芍药;兼食少、下利者,加党参、白术;兼心悸失眠者,加茯苓、龙骨等。

典型医案

医案一 患者,女,41岁,2019年1月29日初诊,诉“失眠1年”。患者平素工作压力大。刻下症见:眠差,入睡困难、多梦易醒,心慌,倦怠乏力,头昏沉,双眼酸涩干胀,夜间胃脘痞闷,纳可,便调。舌淡紫,苔白厚;脉细弱。

诊断:(肝热脾寒型)不寐(西医称为失眠)。

治则:调和肝脾,予柴胡桂枝干姜汤合酸枣仁汤加减。

方药:柴胡30g,桂枝15g,干姜30g,黄芩15g,天花粉30g,生牡蛎60g(先煎),炙甘草10g,炒酸枣仁60g,川芎10g,知母10g,茯苓30g,合欢皮30g。14服,水煎,1服/天,分2次服。

2月12日复诊:患者诉入睡困难、乏力较前好转,心慌、头昏症状消失。后门诊长期规律服药,随症加减,睡眠好转。

医案二 患者,女,50岁,2019年7月23日初诊,诉焦虑抑郁1年余。规律口服文拉法辛150mg/天抗抑郁治疗。刻下症见: 心中烦闷,头晕,注意力不集中,易汗出,腹胀,纳呆,眠差多梦,小便可,大便不成形。舌紫暗,苔黄腻,脉弦细。

诊断:(肝热脾寒型)郁症(西医称为焦虑抑郁状态)。

治则:调和肝脾,清心除烦。

方药予柴胡桂枝干姜汤合栀子豉汤加减:柴胡30g,桂枝15g,干姜30g,黄芩15g,天花粉30g,生牡蛎90g(先煎),炙甘草10g,淡豆豉30g,栀子15g。14服,水煎,1服/天,分2次服。

8月6日复诊:患者诉心烦、头晕明显好转,睡眠好转,便调,继予上方加减。

医案三 患者,女,52岁,2019年2月12日初诊。诉绝经伴潮热盗汗1年余。刻下症见:盗汗,潮热,晨起口干口苦,不欲饮,偶有心烦,时感胸闷心慌,偶有腹痛,肢体酸重,纳差,眠差,多梦易醒,二便调。舌暗,苔白腻,脉细弱。

诊断:(肝经郁火、营阴外泄型)绝经前后诸病(西医称为围绝经期综合征)。

治则:清肝泻火、和营敛阴。

方药予柴胡桂枝干姜汤合甘麦大枣汤加减:柴胡30g,桂枝15g,干姜15g,黄芩15g,天花粉30g,生牡蛎60g(先煎),炙甘草10g,大枣30g,赤芍10g,浮小麦30g。14服,水煎,1服/天,分2次服。

2月26日复诊:患者诉诸症皆有好转,睡梦不再易惊醒,续服前方14剂,巩固疗效。

来源|中国中医药报

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