血府逐瘀汤——活血化瘀第一方（下）

血府逐瘀汤临床实战讲稿

血府逐瘀汤这张方出自清代医学家王清任的《医林改错》，由桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、牛膝、桔梗十一味药组成，是临床上使用率非常高的一张方，同时也是被誉为“中医十大名方”之一。针对这个方子，历来有很多争议，先回归到《医林改错》这本书本身，看看王清任究竟是怎么用血府逐瘀汤这个方子的，然后再看临床应用当中有什么体会，其中也会包括我个人临床活用的一些思路。

血府逐瘀汤所治之症共有19条：
头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，食自胸右下，身外凉心里热(名曰灯笼病)，暓闷，急躁，呃逆，干呕，饮水即呛，夜睡梦多，不眠，夜不安，小儿夜啼，心跳心慌，肝气病，每晚内热兼皮肤热一时（晚发一阵热），天亮出汗。
我们首先来说“头痛，胸痛”，这里并不是我们所说的典型的瘀血疼痛。王清任在书里面说，这种头痛没有表证，没有里证，没有气虚，也没有痰饮，忽坏忽好，百方不效，吃这个药就管用，按现在的话来说，这显然是一个神经性的头痛。这里的胸痛呢，不是我们常说的心脉痹阻，或者是胸阳郁闭以后引起的胸痛，他说是忽然胸痛，很多方子试了都没用，比如瓜蒌薤白汤、木金散，用了都没用，但是用这个方子就能管用，那这样一种胸痛也是偏于神经官能症类型的。
“胸不任物，胸任重物”，这个很有意思，胸不任物就是睡觉的时候需要袒露胸部，上面不能盖一点东西，否则就不能就寝，书里还举了个例子，他说有个江西的巡抚，一个74岁的老爷子，患了这个病已经七年了，到处看看不好，后来找到王清任，给他按照胸中瘀血来辨证，用了这张方子，好了。我当年看到这段记述的时候，曾经还粗粗地考证了一下江西巡抚到底是谁？初步锁定为金光悌，这是题外话，不多说了。我们来说胸任重物，胸任重物就是睡觉的时候需要有个重物压在胸口上人才舒服，否则很难就寝。书里也有个很生动的例子，说一个20多岁的小姐，每天晚上患了这个病，需要让自己的侍女坐在她的胸上才能睡着。估计这个侍女是个小瘦子，否则她肯定不得了，呵呵。后来也是遇到王清任，用血府逐瘀汤给吃好了。这两个案例很有趣，不同类型的两个人，疾病反应还是相反的，一个需要压着才能睡，一个是一点儿不能压，但是可以用同一张方治好。
然后“食自胸右下”，就是吃东西以后，病人老感觉这个食物是从右侧下来的。我们知道，正常吞咽东西以后，是从中间食管进入下来的。但是就有的人是吃了这个东西老感觉食物却从胸右侧下来了。其实上这也是一种模糊的感觉，算是我们现在讲的植物神经紊乱的一种类型。
下来我们来说“身外凉心里热”这个症候，王清任说这叫“灯笼病”，非常的形象，身外凉心里像团火，可不像个灯笼吗？他说这个病按传统的辨证，如果辨为虚热，越补越瘀，如果辨为实热，越凉越凝，实际上这是有瘀血存在，所以用上血府逐瘀汤就能把这个病搞定。
“干呕，恶逆”，是胃失和降以后出现的症状，还有这个“饮水即呛”，是会厌部有瘀血，都是要用这个方。
我们再说“暓闷”，这个指的是心里闷乱，多思多疑，“极小事不能展放，即小事不能开展”，就是特别小心眼，特别容易钻牛角尖的这种状态。“急燥”，这就好理解了，生病以后处在非常容易烦躁、狂躁的一种状态，王清任说这也是有瘀血，所以也要用这张方。然后我们来看“肝气病”，他说“俗言肝疾病”，肝气病就是无名的容易生气，经常易怒的这种状态，但是又不是典型的肝气郁结，或者是肝风内动、肝阳上亢、肝火旺的典型症候，不太容易辨出这些症来，但是平时就是容易生气，那么就用这张方。
下面“心跳心慌”，他说心跳心慌你用了这个归脾丸、朱砂安神丸之类的这些药没用，就要考虑用这张方了，是胸中有瘀血导致的，用这张方就可以解除这个症状。
“不眠，夜不安，夜睡梦多，小儿夜啼”，全部都属于夜晚的睡眠障碍。按照我们中医的一个观点，白昼属阳，夜晚属阴，血为阴所主，所以说有瘀血的人容易在晚上表现的比较明显。那么这里的失眠、不安、多梦等问题，显然是属于瘀血性质导致的，所以王先生说要用这张方。
“晚发一阵热”，莫名奇妙的晚上一阵热，然后很快就过去了，这种情况王先生说也有可能是瘀血导致的，所以他也主张要用这张方来治疗。另外，他说这个人营卫里面有瘀血以后，人就容易发热，最后天亮出汗。天亮出汗表面上看好像是盗汗，但实际上不是，王先生在原文里面讲，醒了以后出汗叫自汗，因为出汗而醒叫盗汗，以前的人只知道用补气固表滋阴清热之法，有效有不效，但是却不知瘀血也可以导致出汗，他认为补气固表清热滋阴这些方法没用的情况下，用血府逐瘀汤就有很好的止汗作用。关于这个观点，唐容川非常推崇，并且专门论述，他说瘀血在肌肉里面就会出现翕翕发热、自汗盗汗这些问题，他还给出了一个方子，就是血府逐瘀汤加炒大黄，他说可以治疗这个病，很好使。

三、它是“气血靶向调节剂”

以上就是血府逐瘀汤的19个主症，带着大家简单地回顾了一下。这里有个问题，大家来思考一下，里边有多少症状是能用传统的瘀血理论来解释清楚的？显然，用传统的瘀血理论不能够很自洽的解释这些症状的出现。而这些症状的共性，大部分是现代医学的植物神经紊乱引起的各种各样的神经官能症以及精神障碍、神经障碍，所以其实我们血府逐瘀汤这张方具有非常好的调节植物神经紊乱的这么一个功能，它能活血化瘀，但是重点的方机却是调神。所以我在临床上遇到了很多神经植物功能紊乱的人，就经常喜欢用血府逐瘀汤，它是一张非常高效，而且使用频率很高的一张方子，虽然无法用传统的瘀血理论去解释血府逐瘀汤给出这一堆主症，但是这不影响这张方子在临床上的有效应用，反而这张方子在临床当中的用途非常广。你看这一堆主症，至少提出这张方具有广泛的调节性，可以广泛的运用在多种症状里边，各种怪病、疑难病都有可能有运用它的机会。
说完了《医林改错》血府逐瘀汤本身治疗的这些症状，我们如何在临床上有效应用这张方？除了按照《医林改错》里面所记述的这些症目使用以外，我的体会是这张方子的用途是非常的广泛的，这张方子实际上是一张非常好的经方与时方结合的一张妙方。它有我们经方的四逆散，和时方的桃红四物汤构成，后面为了开通上下加了桔梗与牛膝，那么其实就分成了三组药组，四逆散组疏肝达郁调气，桃红四物汤组补血活血，加上桔梗、牛膝开通上下，形成了一张非常活泼灵动的一个主方，可以说调气的药和活血的药相辅相成。
我之前用这张方的时候，要不按图索骥，要不就是按照我们中医教材上的说法，在有典型瘀血证的时候使用。后来我加深理解以后，就把它当做一个具有双向调节、多端靶点的一个靶向调节剂，我叫它“气血靶向调节剂”，只要抓住气血瘀滞的核心病机，稍加引经药，就可以让它在身体的各个部位起到调节气血的作用。
你想让它上头，就加藁本、蔓荆子；想让它调节额头，就加白芷；想让它调节颊部，可以加防风，或者加白蒺藜、薄荷、菊花之类的；你想让它调节在胸部，可以加木香；想让它调节在右胁肋部，可以加郁金，调节在左胁肋部，可以加青皮；你想让它调节在小腹部，可以加乌药、茴香；想让它调节在腰部，可以加杜仲；你想让它调节在上肢，可以加桑枝、桂枝，左边我们一般加桂枝，右边我们可以用桑枝；你想让它调节在下肢，可以用牛膝、木瓜，它已经有牛膝了，我们可以重用川牛膝，或者是川牛膝与怀牛膝同用……这样就形成活泼泼、灵动动的一张妙方，基本上指哪儿打哪儿。

四、核心病机常规辨证及主症抓手

现在最重要的是，怎么去抓住气滞血瘀的核心病机？拿什么来判断？我的体会是可以有两方面来判断。

第一个，从常规的瘀血证来判断，第二个，从主症抓手来判断。
常规的瘀血证，我们来稍微回顾一下，可以从疼痛，肌肤甲错，午后潮热，舌质青紫，脉细涩或者沉迟弦，色素沉积，同时精神意识出现各种障碍，比如失眠、狂躁、喜忘、癫狂。
其中疼痛要抓住瘀血疼痛的性质，一般疼痛部位较固定，同时疼痛时间持续较长，疼痛多为刺痛或者是钝痛、绞痛。
肌肤甲错，是指的皮肤粗糙变硬、增厚、起鳞屑的这么一个状态，从张仲景时代就提出这个可能跟瘀血有关，两目暗黑，肌肤甲错，这是《伤寒论》提出的典型的瘀血证指征。
另外午后潮热，按照王清任的理论，午后潮热至夜尤甚这种情况也是属于瘀血性的发热，如果在排除其它病因的情况下，这个就是瘀血的一个指征。
还有我们讲的离经之血，就是各种各样的出血，它也是瘀血的一个重要指标。各类的色素沉积，比如说女性的色斑，后面我们还会讲怎么用这张方治疗黄褐斑。
还有精神意识上面的一些问题，比如癫狂，比如喜忘。癫狂，王先生自己就讲“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样”，他说是有气血瘀滞导致的。喜忘，在《伤寒论》阳明篇237条，“其人喜忘者，必有蓄血”，也说明积蓄的这种瘀血是导致健忘的一个非常重要的因素。
说到健忘，我之前专门还拟过一张治疗健忘的药方，原理就是取自《伤寒论》的理论，我叫它化瘀益智汤，是由柴胡、大黄加上菖蒲、郁金、远志、丹参、石决明、珍珠母等构成的一张方子，专门用来治疗老年人轻症的痴呆和经常容易健忘的这么一个症候。
接下来我们再说这个舌质和脉象，瘀血的表现是舌质青紫，舌下静脉怒突或者是粗大或者迂曲的这种状态，脉象细涩，或者是沉迟弦。典型的瘀血脉其实是细涩，但是很少见到典型的瘀血脉，大部分我用这张方子的时候对照了其它的瘀血证候群，反而发现弦脉比较多，沉脉也比较多。
上面这一堆判断标准，只要能对上两三个，基本上就可以锁定瘀血证。当然了，你能对上的越多，把握越大。但是，除此以外，有没有更合适的快速抓住瘀血证的方法？这个还是有的，我刚刚讲了这是常规，我们还有主症的抓手。我使用血府逐瘀汤，除了按照常规瘀血辨证应用以外，受到已故的北京中日友好医院的印会河老中医影响。印会河先生非常善于抓主症，往往使用一个方子，只要抓住核心的一个主症，基本其它症不要辨，它就可以用。那么在印会河抓主症的理论里，指出血府逐瘀汤的一个核心主症抓手是什么呢？他说击右胁肋部疼痛，并引剑突下疼痛者，就可以用这张方。我拿来主义，经常遇到一些感觉符合血府逐瘀汤应用指征的时候，就经常去叩击一下患者的右肋部，如果发现有明显的疼痛或者引剑突下疼痛的这种现象，就大胆用这种方子，往往疗效是很可靠的。

五、血府逐瘀汤临床活用

接下来我们来说说具体的临床活用，举几个具体疾病的应用。
血府逐瘀汤本身的主症里面就有头痛，但是我上面讲了，它指的头痛属于神经性头痛，辨证并无明确病因，出现忽发忽止的这种头痛，我用这张方治疗头痛，除了《医林改错》里边规定的血府逐瘀汤的原方主症外，可以扩展到多种头痛的应用场景。比如说瘀血头痛，典型的一侧偏头痛，还有女性经期头痛。我的经验是偏头痛重用其中的川芎，同时加入蔓荆子、土茯苓和全蝎就有很好的止痛作用。然后我还用它治疗经前头痛，就是月经前开始头痛，等到经血来了以后头痛才改善或者减轻的这种情况，这个时候我把里边的生地换成熟地，加上蔓荆子、白芥子，有时候效果很好，还可以加白芷，重用川芎、白芷、熟地黄，重用的剂量20克以上，熟地20、川芎20、白芷20，甚至更多。其他的都是常规的用量。大家有机会可以试试。
另外，治疗黄褐斑。我治疗面部的黄褐斑，如果她有典型的瘀血证的症候，或者没有典型的瘀血证症候，只要叩击右胁肋部出现右胁肋疼痛以及引剑突下疼痛的这种情况，我就直接投这张方。同时我加入玫瑰花、菟丝子、白芷，叫它“悦颜祛斑汤”。这张方有很好的靶向性，斑在左侧的脸颊比较多，你可以加白蒺藜；在右侧脸颊，你可以加桑叶或者桑白皮；在鼻旁，你可以加藿香或者苍术；加白芷，就可以引到额头了，还可以加黄连、丹参、鸡血藤之类的；在上嘴唇，你可以加紫石英，在下嘴唇你可以加补骨脂……进行相应的一些引经，往往效果就很好。但是治疗黄褐斑往往需要服用时间较长，你不能说吃几天就见效了，这个不太现实。
然后我们来说胸痛，《医林改错》原主症也有胸痛，但是我讲了它是属于诸方不效出现的莫名其妙的神经性胸痛，而我说的治疗胸痛，是我们常规辨证为气血淤滞、心脉痹阻出现的，比如说冠心病引起来的心绞痛。我的经验就是血府逐瘀汤可以加檀香、降香、沉香，我叫三香散，这三个都是香料，我个人喜欢调香，这三个香料和在一块之后，有着非常好的行气止痛的作用，针对气滞血瘀引起来的这种胸痛有很好的疗效。沉香比较贵，也可以不用，只加降香、木香、檀香，也可以用。
还有肋间神经痛，血府逐瘀汤原方加郁金或者加青皮，刚才我讲过，右侧肋间神经痛加郁金，左侧肋间神经痛加青皮，同时可以加延胡索、金铃子。再说一个呃逆，加左金丸和血府逐瘀汤一起用，效果很不错，大家可以有机会试试。再有月经不调，主要是月经量少，或者是滴滴答答开始闭经的这种状态，量少色黑，逐渐闭经，可以用血府逐瘀汤。怎么提高疗效呢？我的经验，加香附和鸡血藤，香附10克，鸡血藤18—30克。
说治疗男科的，这个我应用比较多。血府逐瘀汤治阳痿，我这边有两种用法，第一个是颜德馨先生的用法，我给借鉴过来，颜德馨先生的用法是血府逐瘀汤原方改生地为熟地重用，同时加入紫石英，重用都是30克以上，熟地30克，紫石英30克，其他的原方用量就可以，治疗很多阳痿、早泄之类的男科疾病，效果还是很好的。现在很多阳痿这类的病，它不是典型的肾虚，属于肝血瘀堵或者是气滞血瘀的这种情况很常见，特别是绕阴器的肝经在这个地方有堵塞，或者是精神压力大，情绪不好控制，负面情绪非常多，压力很大的时候发这种病，往往用血府逐瘀汤原方的效果就很好。第二个用法，我个人加味喜欢加的是仙灵脾、蛇床子和紫梢花。仙灵脾、蛇床子，这是二仙汤的思路，但是没有用仙茅，我用蛇床子代替了仙茅，觉得仙茅的毒性还是比较大，不好掌握用量，这几年开方子我逐渐注意在保证疗效的基础上尽量保护自己，所以很多毒性比较大的药，能不开就不开了，可以扎针，可以推拿，配合其他方法，一起整体调整。紫梢花这个药大家可能用的很少，我很喜欢用这个药，效果很好，特别是针对阳痿，每次大概3克左右，冲服在这个药汤里面，或者煲煎，药量大一点，一般要用10克左右，配着血府逐瘀汤的底方，效果是很理想的。还可以加点蜈蚣，还有麻黄少量的应用，这个是黄煌老师的经验，有很好的兴阳起痿的作用，我一般是加3—5克生麻黄，不是必用，只有前面的方法可能不是很好用的时候，或者觉得疗效不是特别满意，需要加大药效、增强疗效的时候，那么蜈蚣、麻黄可以加。
再一个病，不射精症，这个可能很多临床资料报告的不是特别多，我刚好还治疗过两例，用的方子就是血府逐瘀汤加路路通、王不留行、蜈蚣跟麻黄，路路通10克、王不留行10克、麻黄5克，蜈蚣3条，大概是这么个剂量，上下不会浮动特别大，我叫它“开关畅精汤”，他不是射不出来吗？用这个方子帮他开达阳关、畅通筋道让它出来。你看，有人为早泄发愁，还有人为这个射不出来而郁闷，这个人什么病都有。
再有前列腺炎，老年性前列腺肥大，除了一般的用方以外，如果叩击右胁肋部发现疼痛，或者见有典型的瘀血证候的话，有时候也会用这张方，我的思路就是血府逐瘀汤加乌药、茴香、荔枝核，效果还是不错的，大家有机会也可以试一试。还有坐骨神经痛，血府逐瘀汤原方加羌活、独活，效果也不错。坐骨神经痛用另外一张王清任的方子——身痛逐瘀汤，运用的机会也很多，但是相对身痛逐瘀汤来说，我更喜欢用血府逐瘀汤。《肖建民：血府逐瘀汤临床实战讲稿》