云南名医秦国政：新型冠状病毒感染的治疗经验（上）

医师介绍：

秦国政

笔者不是呼吸科专职医生，对治疗新型冠状病毒感染的认知和实践是基于在传承云南大理名医杨毓山老师治疗乙型脑炎等各类脑炎的学术经验和治疗甲流感经验的基础上的临床实践。杨毓山老师是云南大理白族名老中医，20世纪80年代初期笔者跟随其伺诊抄方半年，亲见其用中医药治疗一个流行季的乙型脑炎等各类脑炎无不见效。在基层工作期间笔者用其学术经验指导治疗乙型脑炎、流行性脑炎、病毒性脑膜炎和本世纪初流行的甲流感，均收到显著疗效。

“新十条”发布后第一波新型冠状病毒感染发病高峰以来，再次以杨毓山老师的学术经验指导实践治疗近百例患者，年龄小到不到一岁的幼儿，大到超过90岁的老人，均获得满意疗效。

一、发病认知——寒温融合

新型冠状病毒感染属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，邪气之性属热。但目前中医界对新型冠状病毒感染的中医机理认识不完全一致，病机上有主张是“湿热疫”的，有主张是“寒湿疫”的；治疗上有主张用“伤寒学”方法的，有主张用“温病学”手段的，寒凉派主张清热，扶阳派主张扶阳，攻下派主张通腑等等，这些认知与实践都有其临床基础，都有其合理性。但是，新型冠状病毒感染患者分布大江南北，因各地地域环境、气候特点和人群体质等的差异，导致感染新型冠状病毒后其中医发病学的发病趋势、临床表现和证候特点等都会有所不同，因而得出不完全相同的结论，采用的治疗方法也随之而异。

所以，国家在印发《关于在城乡基层充分应用中药汤剂开展新型冠状病毒感染治疗工作的通知》时，明确要求，运用中医药治疗新型冠状病毒感染时，要“基于当地新型冠状病毒感染中医证候特点、中药在新冠诊治中的临床研究结果和实践经验，结合气候、季节和人群特点，根据本地实际和用药习惯，因地（县、乡、村）制宜，辨证施治。”

杨毓山老师认为，乙型脑炎的核心病机是“风毒窜脑”，其它脑炎的基本病机是“疫邪窜脑”。受杨老师学术思想的影响和自身经验，笔者认为贯穿新型冠状病毒感染始终的中医基本病理变化是疫邪（瘟毒）蕴表传肺，其基本传变过程是疫邪（瘟毒）先蕴表后传肺。从伤寒学角度认知是病先太阳，后传少阳或阳明；从温病学角度认知是病先卫分，后入气分。无论从伤寒学角度，还是从温病学角度看，其传变速度都很快。因所治患者均为及时求治者，多属于轻型、中型，尚未见有传三阴或营血者。

二、诊疗思路——衷中参西

1.及早明确诊断

如发生咽干、咽痛、咳嗽、发热、肌肉酸痛等症状时，应及早做核酸或抗原检测，以便确诊是否感染新型冠状病毒，不能简单认为只是普通上呼吸道感染或流感。一旦新冠病毒核酸检测阳性或新冠病毒抗原检测阳性，即可确诊为新型冠状病毒感染。

2.尽力防病传变

张仲景《金匮要略》从治未病的角度强调已病防传，云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……余脏准此。”指出一脏发病后，治疗时应提前积极调治其它脏腑，防止疾病的传变、蔓延，以保护未病之脏腑。通过举例“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”来阐释为什么治未病和如何治未病，此即“余脏准此”之意。因此，一旦确诊，即便轻型新型冠状病毒感染，也应予以及时治疗，阻断其向中型发展，不让其从太阳传到少阳、阳明，或从卫分传入气分。如有其他基础疾病者，更应同时给予相应治疗。

3.及时控制发热

发热虽然是人体对疾病的一种防御措施，是对于病原体入侵的反应，是保护性的反射活动，是人体的一种自卫机制，但若温度较高或持续时间长，则将对人体产生许多危害。如会增加基础代谢率导致代谢紊乱会，容易使大脑皮层兴奋出现惊厥、头痛、头晕、睡眠差、昏沉，易致胃肠道功能失调引起腹胀、胃肠道不适、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻或便秘等症状，会加重心脏负担影响心脏功能出现心跳加速、喘憋等不适，若感染累及心脏，还可导致成心肌炎。所以，及时控制发热和病情，是阻止轻型向中型转化的关键措施。

4.迅速缓解症状

感染新型冠状病毒后，即使是轻型，也要及时精准、规范用药，以减轻或消除咽干、咽痛、咳嗽、发热、肌肉酸痛等症状，尤其要及时缓解发热症状、各种疼痛症状。

5.注意顾护正气

感染新型冠状病毒后，机体便与外邪开始激烈抗争，抗争的结局不外正盛邪退或邪盛正衰。因此，在治疗的整个过程中，务必始终顾护正气，助正气以抗外邪。除应用祛邪之品外，应在处方中加入一两味扶正之药。为防祛邪之品损伤脾胃，在处方中宜加一两味顾护胃气之品。新型冠状病毒当属热邪，致病后多热盛伤阴，耗津伤液贯穿疾病整个过程，因此，治疗时不仅要顾护阴津，更当慎用发汗之品，以免更伤津液。

6.强化后期调治

在诊治的少部分患者中，热退或疼痛等症状缓解或减轻后，认为已无大碍，便不再重视规范治疗，不注意休息调摄，不注意防寒保暖，终致病情反复，或久难康复。因此，即便经治疗后体温正常、无明显咽痛或身痛或咳嗽等症状时，仍需根据后期具体情况予以调治。

三、临床实践——先后分治

新型冠状病毒感染特点之一是传变快，早期和恢复期临床表现差异性大。因此，其治疗当分先后，先急后缓，分次治疗。

（一）早期治疗

1.常用方剂

笔者在治疗新型冠状病毒感染轻、中型时，常用的方剂有如下几个：

小柴胡汤：柴胡10-15g、炒黄芩15-30g、明党参15-30g、半夏10g、甘草6-10g、生姜片10g、大枣10g。本方和解少阳、和胃降逆、扶正祛邪，用于病在少阳、卫分。

白虎汤：知母10g、石膏15-30g、甘草6-10g、粳米30g。本方清热生津，用于病在阳明、气分。

玄麦甘桔汤：玄参10-30g、麦冬10-30g、甘草6-10g、桔梗10-15g。本方清热滋阴、祛痰利咽，用于邪热蕴咽。

麻杏石甘汤：炙麻黄6-15g、杏仁10-15g、甘草6-10g、石膏15-30g。本方辛凉宣泄、清肺平喘，用于邪热壅肺。

桂枝汤：桂枝6-15g、白芍10-30g、炙甘草6-10g、生姜片10g、大枣10g。本方解肌发表、调和营卫，用于病在少阳、卫分。

柴葛解肌汤：柴胡10-15g、葛根30-60g、甘草6-10g、炒黄芩15-30g、羌活10-15g、白芷10-15g、白芍10-30g、桔梗10-15g、石膏15-30g。本方辛凉解肌、兼清里热，用于太阳、少阳、阳明三经合病和病在卫分、气分。

葛根芩连汤：葛根15-30g、炒黄芩15-30g、黄连6-10g、甘草6-10g。本方解表清里，用于病在阳明、卫分。

2.选方原则

在实际诊疗工作中，笔者遵循张仲景《伤寒论》论少阳病小柴胡汤证时所说之“但见一证便是，不必悉具”古训选方。这里的“一证”是言一组主要症状。小柴胡汤证主症有三，一是寒热往来，二是口苦咽干目眩，三是胸胁苦满干呕，即只要见到主症一或二或者三，就可以判定为少阳病小柴胡汤证。“但见一证便是，不必悉具。”虽然仅针对少阳病小柴胡汤证而言，但笔者的理解也适用于阳明病、太阳病和三阴病。

3.临床组方

因所治疗的患者均有发热怕冷或寒热往来典型症状，所以笔者均以小柴胡汤为基础方加用其它方剂治疗。发热体温高于38度者，合用白虎汤加减；咽痛等咽部症状明显者，合用玄麦甘桔汤加减；咳喘等肺部症状明显者，合用麻杏石甘汤加减；怕冷等表寒症状明显者，合用桂枝汤加减；头、身、腿等疼痛症状明显者，合用柴葛解肌汤加减；身热下利等症状明显者，合用葛根芩连汤加减。如有多组主要症状明显者，合用相应方剂。

4.通用处方

笔者治疗发烧伴咽痛、咳嗽、肌肉疼痛症状明显者，用以下通用处方：柴胡15g、炒黄芩30 g、明党参15g、法半夏10g、金荞麦30g、连翘30g、生甘草10g、大枣10g、生石膏30g、知母10g、麦冬10g、桔梗10g、杏仁10g、牛蒡子15g、生黄芪30g、菟丝子15g、陈皮15g、葛根60g、炒麦芽30g、粳米30g。体温超过39.5度时，可加用1g安宫牛黄丸。

5.服药方法

发热体温39度及以上者两小时一服、体温38-38.9度者三小时一服、体温38度以下者四小时一服，不发热者常规服用。

（二）后期康复

后期即康复期，应据后期病机转归不同予以综合方法治疗。

1.药物治疗

根据所治疗的患者观察，疾病后期的病理转变绝大多数患者表现为气阴两伤或心脾两虚。

气阴两伤者，多有咳嗽，主要是咽部刺激性干咳或咳少量黏痰，咽部不适或轻微疼痛，伴倦怠乏力、气短、不耐劳作、动则气短且累、咽干、口渴、食欲减退，低热或不热，大小便正常，舌干少津。治以益气养阴兼清余邪，方选养阴清肺汤、百合固金汤、补肺汤、玄麦甘桔汤加减：生地15g、麦冬10g、玄参15g、浙贝母10g、丹皮10g、白芍15g、桔梗10g、百合15g、生黄芪30g、炙黄芪30g、熟地15g、菟丝子15g、炙甘草10g、当归30g、玉竹15g、山药30g、南沙参15g、金荞麦10g，常规煎服。

心脾两虚者，多有心慌、心悸，失眠，多梦，食欲不振，腹胀，便溏，眩晕，健忘，倦怠乏力，低热或不热，舌淡苔薄。若并有心肌受损，则心悸、乏力症状更为明显。治以健脾养心兼清余邪，方选归脾汤、养心汤、八珍汤加减：白术15g、党参15g、生黄芪30g、炙黄芪30g、白芍15g、熟地黄15g、当归15g、茯苓15g、远志10g、木香10g、龙眼肉15g、苦参10g、柏子仁15g、五味子10g、肉桂3g、金荞麦10g、生姜片10g、大枣10g、甘草6g，常规煎服。

2.综合调摄

经过治疗，发热、咳嗽、浑身疼痛等症状消失或轻微及核酸或抗原检测结果转阴之后，千万不要以为完全治愈了。机体要恢复到病前状态，尚需1-2周甚至更长时间才能完全康复。

如何安全度过恢复期，综合调摄非常重要。一是不能剧烈运动，如不适合的户外锻炼、跑步、爬山等，需要休息调养；二是不能受寒，要注意防寒保暖；三是不能过食油腻饮食，应少量多餐、荤素搭配、营养充足，保证足量水分摄入，不食辛辣刺激性食物和油炸油腻食物；四是不能急于做强度过大劳动，宜从较轻的工作开始，逐步恢复到常态工作量和工作状态；五是不能熬夜，科学规范睡眠；六是不能外出时不佩戴口罩，尽量减少聚集，非必要不前往人群聚集和空间密闭场所，并随时做好手部的卫生；七是不能不注意身体状态，要谨慎关注咳嗽、胸闷、气促等症状是否加重，如有异常，应及时到医院就诊；八是不能不防二次重复感染，“阳过”并不代表终身免疫和全面免疫，如果不加防护，很有可能二次感染。

（三）特色用药

在治疗过程中，根据不同情况应用特色药物，可以提高疗效。常用的特色药物有如下几种：

一是生黄芪，疾病任何阶段都可使用。生黄芪益气解表，既能扶正，又能祛邪。用量一般为15-30g。在大队祛邪之品中佐用生黄芪，未发现有助热或留邪之弊。

二是陈皮，在疾病热势明显时使用。陈皮退热是笔者的经验用药，不论何种原因所致发热均可使用。主要用其条畅气机之功，仿“透热转气”之意，达到退热目的。用量一般为10-30g。

三是当归，用于咳嗽明显者。当归治咳，载于《神农本草经》，言当归“主咳逆上气”。为笔者治疗各种咳嗽专药。用量一般为15-30g。

四是葛根，用于各种疼痛明显者。葛根既有解热生津之功，又有良好的解肌止疼功效。用量一般为30-60g。

五是桑叶，用于热退汗出明显者。桑叶止汗，载于《神农本草经》，曰桑叶“除寒热、汗出”。为笔者治疗各种出汗专药。用量一般为30-50g。

六是秦艽，用于热退阴伤大便秘结者。《本草蒙筌》载秦艽“通便利水”。笔者常用其治疗各种原因所致便秘，疗效显著。用量一般为10-15g。脾胃虚寒者禁用。

七是菟丝子，用其培补气根之功扶助正气。一身之气由肺所主，但气之根在肾，菟丝子味甘、性平，入肝、肾两经，平补肝肾，《神农本草经》载菟丝子“补不足，益气力”，《雷公炮炙论》曰“补人卫气，助人筋脉”。在大队祛邪之品中佐用菟丝子，未发现有助热或留邪之弊。用量一般为15-30g。

此外，笔者在处方中常使以炒麦芽、粳米，以顾护脾胃；用麻杏石甘汤时，不用生麻黄而炙麻黄，以其发散力弱不至发汗伤津，同时不能过量使用，否则会导致心律不齐。